下颌尖牙前磨牙双根管根管治疗临床报告及文献回顾

张 婷, 张 凯, 苗雷英

（1 南京大学医学院附属口腔医院＜南京市口腔医院＞牙体牙髓病科 江苏 南京 210001）

(2 南京大学医学院附属口腔医院＜南京市口腔医院＞中心实验室 江苏 南京 210001）

1 引言

根管解剖变异导致的根管遗漏是导致根管治疗失败的重要原因之一。而充分的根管预备和完善的根管充填是成功根管治疗的关键因素。下尖牙因其牙根长度以及咬合引导作用，常作为活动义齿的重要的基牙。而下颌第一前磨牙的根管系统变化多样，常常有1 ～3 个根管，有时呈C型根管。因此研究其根管解剖，并进行根管治疗对保留患牙非常重要。随着CBCT 及显微根管技术的发展和普及应用，对根管解剖的临床研究和体外研究的数量都有了显著增加。因此，术前结合影像学资料预判根管形态变化，可以避免与非常见的根管解剖结构有关的任何不可预见的治疗并发症。本文的目的是介绍一例双根管的下颌尖牙前磨牙的根管治疗，并对这一解剖变异进行文献综述。

2 病例资料

患者，男，37 岁。3 月前发现右下前牙龋坏，2 周前自觉遇冷热水疼痛伴自发痛。未行任何牙科治疗，于我院就诊要求治疗。患者否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史。临床检查43 远中探及深大齲洞，未探及明显露髓孔，无叩痛，不松动，冷诊疼痛剧烈，牙面见大量牙石，牙龈红肿，BOP（+），BP 约3 ～4mm。44 近中探及龋洞，未探及明显露髓孔，无叩痛，不松动，冷诊敏感，冷刺激去除后不能缓解，牙面见大量牙石，牙龈红肿，BOP（+），BP 约3-4mm。根尖片示：43 远中及44 近中低密度影像及髓，43 双根双根管，根尖周未见明显异常。进一步拍摄CBCT 可见43 为2-2 型根管、44为1-2-1 型根管（见图1）。诊断为：43 急性牙髓炎，44慢性牙髓炎，慢性牙龈炎。治疗方案：43、44 根管治疗+牙周序列治疗+全冠修复。

治疗过程为43、44 常规消毒下0.7%阿替卡因局部浸润麻醉。橡皮樟隔离，显微镜下（OPMI® pico， Zeiss， Germany）开髓，探及43、44 各2 根管，43 为2-2 型根管，44 为1-2-1 型根管（见图2），10#镍钛C 锉（Dentsply， VDW，Germany）疏通根管，使用根管测量仪（Raypex 6，VDW，Germany）测定工作长度，NITi 旋转器械（Mtwo， VDW，Germany）进行根管预备至25#，5.25% NaClO 超声冲洗，插入主牙胶尖拍示尖片，确认到达根尖后，干燥根管，拍试尖片，纸尖干燥根管。牙胶尖蘸 AHplus（AH plus， Dentsply，Germany），热牙胶垂直加压严密充填。X 片示：牙胶恰填，充填密实。流动树脂（Z350XT，3M，USA）封闭根管口。建议牙周科序列治疗后修复科桩冠修复。

3 讨论

这篇文章报道的是一位具有2-2 型的下尖牙以及1-2-1 型下颌前磨牙的病例，并回顾有关这种解剖变异的文献。

国内有学者[1]通过对1001 例患者的CBCT 图像进行研究，发现8.5%的尖牙表现为双根管。而双根管的下颌尖牙以1-2-1 型根管为主，占总数的5.6%；1-2 型和2-1 型的根管分别占1.7%和1.1%。下颌尖牙中双根管的检出率女性显著高于男性（P＜0.05）。Pécora[2]等通过研究830 颗离体的下颌尖牙后，发现下尖牙双根发生率仅为1.7%。单根发生率为98.3%，其中1-1 型占92.2%，2-1 型占4.9%，2-2 型占1.2%。

下颌前磨牙具有复杂的解剖畸变，使其成为牙髓治疗中最困难的牙齿之一。通过对178 例中国人下颌第一前磨牙标本，利用计算机断层扫描技术对其进行三维重建并按照Vertucci 标准进行分类，99.4%的下颌第一前磨牙是单根，64.04%的牙齿为I 型根管系统，34.27%为1-2 型根管，1.69%为1-3 型根管[3]。有研究显示下颌第一前磨牙的双根管在印度群体中高达50，在科威特、约旦和土耳其的中东群体中约为40%[4]。而中国和高加索人[5]的双根管的发病率大约为10.7%～36%。下颌第一前磨牙中三个或更多根管的发生率约为0 ～5%。Wafa[6]等研究指出，下颌第一前磨牙部分根管呈“C”形，并且有1 或2 个根尖孔。

由于根管存在不同变异，根管治疗前的术前检查尤为重要。口腔内根尖片在识别牙齿的内部解剖结构中起着重要作用。多角度的根尖片拍摄有助于诊断异常的根管解剖学变化。通过仔细检查术前X 射线照片，以发现暗示解剖学变化的体征。如根管腔的连续性突然丧失，同时在根部的外侧部分出现了多余的牙周膜影像，提示存在多个根管。然而，根尖片也存在缺陷，如影像的叠加和生成的是二维图像，很多结构重叠，识别不清。随着CBCT 的普及，越来越多的医生选择CBCT作为复杂根管治疗的影像学辅助，与常规的根尖片相比，它可以识别牙齿的牙根及根管数目，根分叉并确定矢状和轴向平面中的精确长度，从而获得复杂根管的最佳治疗。因此，及时诊断和仔细探查具有根管变异的下颌尖牙及下颌第一前磨牙的内部解剖结构，可以针对其特殊的形态制定个性化的治疗方案，避免磨除过多的牙体甚至造成牙体穿孔。

4 结论

本文通过对右下颌尖牙2-2 型根管及前磨牙1-2-1 型根管的治疗的报道，提示临床医生在根管治疗过程中应该时刻意识到牙齿可能存在的根管变异，术前充分阅读X 线片以做到心中有数。尽管大多数下颌尖牙和下颌第一前磨牙为单根单根管，但是必须考虑其第二，第三个根管的存在。必要时在CBCT 和根管显微镜下进行完善的根管治疗。

图1