“阳光平台”下加强医用耗材管理的探讨

蔡芸芸，茅春宇，高海峰，朱佩娣，顾晶晶，程云章

1 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，上海市，202150

2 上海理工大学，上海市，200090

0 引言

医用耗材是临床治疗的辅助工具，近些年伴随医学领域技术的发展和医疗理念的创新，医用耗材被广泛应用于各个病种的诊治之中[1]，但一直以来医用耗材是医院管理的难点。近些年，各地医疗机构均主动作为，大胆探索，形成了各具特色的管理模式[2]，以期实现精细化管理来降低医用耗材耗占比，减轻患者经济负担。

1 上海“阳光平台”出台的背景及实施后的效果

1.1 背景

2014年国家卫生计生委出台新规定，允许各地结合自身实际情况，集中招标采购医用耗材。自此，各地实行了不同的采购模式（见表1）。2016年，上海逐步取消医用耗材加成政策，推动破除“以械补医”。为解决市民看病难、看病贵问题，强化医疗器械的监督管理，“阳光平台”开始在部分医院试运行。自2018年6月起，市医保局要求上海所有医疗机构可收费耗材的采购必须在“阳光平台”上完成，否则医保将拒绝支付。按照上海市医保局统一部署，继取消药品加成后，2019年底前实现全部公立医疗机构医用耗材“零加成”销售，医用耗材销售价格按采购价格执行。

表1 部分省市采购模式Tab.1 Purchasing mode of some provinces

如表1所示，在几个大城市中，上海是全国唯一一个以医保部门为主导，医疗机构自主议价采购的城市。如果医疗机构既是集中采购的获利方又是规则的制定者，则难以保证采购的透明性和公正性；而江苏的托管模式则使医院管理处于被动地位，反观医保部门作为支付方，其立场更中立。同时，“阳光平台”的引入使医用耗材信息透明化成为可能，医疗机构可通过“阳光平台”数据优化医用耗材品种结构，执行“采购、配送、使用、结算、支付”全流程精准、实时、闭环监控管理，隔断腐败污染源。

1.2 目前取得的效果——打破原有议价模式，健全公开透明工作制度

传统的耗材的采购方式主要有两种模式：一是政府集中招标采购，统一定价。二是院内自主询价采购。模式一普遍应用于高值耗材，能在一定程度上降低采购过程中的不确定性，但耗材品种多、产品更新快，不能完全跟上医疗技术发展的步伐。模式二是指采购单位通过与3家以上的供应商进行谈判，最后从中确定1家中标供应商。但是这种模式缺乏广泛的竞争性，采购过程不透明，出现质次价高、“暗箱操作”和私下交易等现象，导致了采购效率低下、采购成本过高[3]。例如：同样的胆道支架在A院的价格为8 300元，到B院可能就是16 000元了。

“阳光平台”通过唯一的医保代码将各医疗机构对产品的采购价格进行整合、公开，议价流程，如图1所示。各医疗机构可以通过医保代码查询到该产品已在十五个省市和上海地区使用的医院的进货价，并参照“阳光平台”的价格与供应商进行议价，如图1所示。当无外省市备案价或议价价格高于外省市最高价1.1倍时，则限制无法议价。议价确认后，当采购过程中采购价高于当季度全市采购均价1.1倍以上时，则发出核查公告，督促整改，重新议价后方能采购。医疗机构与供应商无需面对面谈判，在平台上就能完成议价全过程。议价后也能全方面接受监督，真正做到公平、公正、公开。

图1 “阳光平台”议价流程Fig.1 Negotiate flow chart of open platform

“阳光平台”议价后价格变化，如图2所示。2018年4月全面执行“阳光平台”以来，笔者所在医院植入类器材价格降价的占比为53.56%，手术器材降价的占比为61.78%，其他医用耗材降价的占比为43.88%，全院可收费耗材平均降价幅度达到10.78%。自主议价后,全市议价结果小于或等于外省市最低价的占比为63.87%，高于外省市最高价的占比为2.9%[3]。上海市医疗器械价格已基本低于周边省市价格水平，运用市场机制调节医疗器械价格的作用已初步显现。在有效降低采购成本的同时，也进一步减轻了患者费用负担。

图2 “阳光平台”议价后价格变化Fig.2 Price change chart after negotiation on open platform

2 目前医用耗材管理的问题与不足

2.1 同类产品多，分类不清晰

因为耗材种类繁多、更新换代快，“一品多名”和“一名多品”现象普遍，管理上无法像药品一样做到“一品两规”。由原国家食品药品监督管理局制定的医疗器械分类目录和物价部门的收费项目目录在内容上没有兼容，分类界定模糊。同类对比多是根据询价小组经验、申请科室陈述来判断是否准入，一旦询价小组成员知识结构不合理或者申请科室与供应商产生利益关系就容易造成同类产品不同品牌过量引入。

2.2 收费失误多，难以核查

近年来医院多收费、重复收取病人费用时常见诸报端，患者对医院的不信任加剧了医患矛盾。针对这一情况医保部门定期对医疗机构定期进行核查，要求医院对3个月内没有采购记录却有收费记录或收费数量远大于采购数量的情况写情况说明。笔者统计了所在医院2018年5月至2019年5月医保核查中误收费的原因，52%是收取了相同名称不同品牌的产品，36%是收取了相似名称的收费条目。如临床将“一次性引流导管包及配件”收成了“一次性引流导管包及附件”或者名称同是“PTA球囊扩张导管”，但收错了品牌。尤其是植入和介入类耗材，同一注册证不同规格所对应的医保代码和价格是不同的，光靠人工输入很难做到100%准确。这种失误极大地损害了患者的利益和医疗机构的信誉。

2.3 医疗器械专业性强，耗材适用范围难以监管

在治疗病人疾病的过程中，基于医用耗材的专业性和复杂性，使用哪个品牌，使用多少数量，往往由医生决定。部分无良医师也会因利益驱动超常规使用，导致过度医疗，对于超范围使用医疗器械的监督管理也没能具体落实。

2.4 授权管理混乱，多级代理层层“剥削”

“阳光平台”成立之前医院设备科只能通过药监部门官网验证企业生产许可证、经营许可证、注册证的信息，对于授权的信息则无法验证。各代理商为争抢市场，有超区域范围销售情况存在，甚至出现了供应商“李鬼”和“李逵”难辩真假的情况，产品来源及质量安全难以保障。

3 对策与措施

3.1 运用好三级目录库，把好准入关

医保代码从源头上将产品的名称、规格、注册证、厂家信息串联起来，建立了医保三级目录库（表2），医疗机构可在此基础上设立院内准用目录库，通过在“阳光平台”上输入医保代码查询该产品在上海各医院的使用情况。产品介绍会时只需参照医保三级目录，将新增耗材和三级目录下已入院的产品进行论证即可。如表2中的聚乳酸防粘连膜和可吸收医用膜、康派特和福爱乐医用胶均属同种材质的可吸收性止血防粘连材料，规格大小相差不多。如果可结合产品性能和临床使用情况停用其中部分耗材，那么就可有效地优化耗材品种结构，防止大量重复引入，有效控制医用耗材的不合理使用。

表2 按医保三级分类整理后的产品目录Tab.2 Product catalog sorted by medical insurance

3.2 实现条码信息化管理模式，规范收费制度

要保证收费的精确性，除了提高收费人员管理意识外，归根到底还是要通过条形码实现可收费耗材采购、供应、申领、使用和结算一体信息化管理模式（具体流程图见图3）。这种模式可追溯性强，能有效避免出现多收与漏收、错收现象的发生，从根本上保证患者与医院之间的利益。

图3 收费耗材采购、供应、申领、使用和结算一体化管理模式Fig.3 Integrated management mode of medical supplies in purchasing,supply,application,usage and charges

3.3 基于适应症的路径化管理

现行医用耗材医保目录中对医用耗材的使用指征、适用人员范围等重要参数都有相关说明。医疗机构可以此为依据限定使用科室和适用人员，确认适用路径化管理的耗材。通过路径化管理模式，能有效控制医疗费用不合理增长，为患者疾病的治愈和医生操作效率的提升提供有效支撑[4]。以我院施行的半髋关节置换术为例，该项目按半髋关节不同材质和品牌分为高、中、低三个档次，总费用约为48 000元、44 000元、35 000元。其中普通耗材（包括防粘连止血材料、引流容器、缝合线、止血材料、导尿管、电刀等）的费用约为6 000元。通过院医保办监督止血粉、敷料（部分限溃疡伤口使用）的合理使用，用导尿包替代导尿管和引流袋的办法，该项目2019年第三季度比前两个季度的耗材费用平均下降了1 632元。

3.4 强化供应链管理，为临床使用安全提供保障

为应对医疗器械采购注册信息更新快、现有市场交易混乱的特点，上海市“阳光平台”为医疗器械生产企业、医疗机构创建了统一的资证管理和产品授权平台。结合在线信息维护和管理，以逐级授权、环环相扣的授权链生成机制，为医疗机构、生产经营企业及相关管理部门提供实时可查的资证及授权信息[5]。通过“阳光平台”，医疗机构对于多级代理可要求缩短授权链，迫使企业压缩流通环节的利润，进而降低采购价，合理的采购渠道才是质量的保证。

4 总结

上海“阳光平台”执行时间还不长，目前只覆盖了可收费耗材方面，未来可将采购范围逐渐扩大到试剂和不可收费耗材，如此可以大大提高价格透明度，提高医疗机构的议价权力。医疗机构应该合理利用“阳光平台”的大数据和医保相关政策，规范临床使用，降低耗材价格和使用量，提高公立医院的精细化管理水平,在推进公立医改的同时有效降低耗占比。