重症临床信息管理系统的建设方案探索

黄桃，任晓霞，甘瑞莹，任灿，徐媛媛

1 重庆医科大学附属第一医院 重症医学科，重庆市，400016

2 重庆医科大学附属第一医院 信息中心，重庆市，400016

0 引言

重症临床信息管理系统对重症医学的医疗、教学及科研起到全面推动作用，有助于规范和优化ICU临床工作流程，实现多维度查询、统计与分析，达到医护一体化，实现医嘱、质控等流程的闭环管理，提高了ICU工作效率和医疗质量[1-3]。近年来，重症临床信息管理系统受到各大医院高度重视，在重症监护病房（intensive care unit，ICU）得到广泛应用。但重症临床信息管理系统必须结合院科两级工作流程、模式及软硬件现状进行建设，故涉及内容、环节众多且技术复杂，具有建设费用高、周期长及招标内容复杂等特点。因此，必须进行前期充分论证，才能确保重症临床信息管理系统建设方案优化，使其具有良好的技术可行性和经济性。笔者介绍4款主流重症临床信息管理系统软件的试用及可行性论证经验，为各医院重症信息系统的建设方案设计提供借鉴。

1 研究思路

本研究选取4款主流重症临床信息管理系统软件（Philips、东软、麦迪斯顿及深医）进行试用，试用流程如图1所示，以探索重症临床信息管理系统的建设方案。

图1 重症临床信息管理系统试用流程图Fig.1 The trial flowchart of intensive care clinical information management system

4家软件公司各选取重庆医科大学附属第一医院重症医学科1个床单元作为试用对象，并将该床单元常用仪器设备（监护仪、呼吸机及PiCCO2等）与重症临床信息管理系统进行设备集成，实现设备数据自动采集。同时，信息集成重症临床信息管理系统与院内其他信息系统，包括医院信息系统（hospital information system，HIS）、电子病历系统（electronic medical record system，EMRS）、实验室信息系统（laboratory information system，LIS）、影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）、放射信息管理系统（radioiogy information system，RIS）、护理系统等。并根据我院重症医学科实际情况，优化设计重症临床信息管理系统的护理模块、医师模块及统计中心模块等临床应用功能模块。各重症临床信息管理系统建设完成后，由测评小组进行设备集成、信息集成及各功能模块的测试和量化评价；各软件公司信息反馈系统建设存在问题和注意事项。然后，测评小组集4款试用软件各自特点和建设经验，制定优化的重症临床信息管理系统建设方案和可行性论证报告。

2 研究方法

2.1 成立测评小组和制定试用方案

由重症医学科医护人员（科主任、护士长、专职医师及护士）、临床工程师及信息中心技术人员组成测评小组，主要负责试用软件的设备集成、信息集成及临床应用功能模块的测试和评价，基于科室临床需求和医院软、硬件现状制定“重症临床信息管理系统试用方案”。

2.2 试用软件名称及版本

参与试用的重症临床信息管理系统软件共4款，其软件名称及版本为：①东软重症信息管理系统的E-CARE1.0.7.25版本；②Philips重症监护系统的F01.01.004版本；③麦迪斯顿mWiiCare ICU软件的V1.0版本；④深医IntelliCare危重症信息系统的V3.0.1版本。试用时间均为1个月。

2.3 系统软件建设

2.3.1 架构设计

选取重症医学科1个床单元为试用对象，以ICU临床数据为核心驱动重症临床信息管理系统的整体方案建设，并以患者业务流程为主线，架构设计如图2所示。系统自动采集设备数据、信息集成其他信息系统数据，为临床诊疗、护理等业务提供服务和技术支持。内容见下：

（1）患者入/出ICU，HIS系统和重症临床信息管理系统之间进行双向通信。

（2）患者注册后可执行床位管理操作：床位分配、转床、换床、出科等。

（3）提供电子化ICU护理记录单（如：ICU特护单、ICU护理计划单等）。

（4）自动采集监护仪、呼吸机等设备数据，以提高工作效率并减少差错。

（5）实验室检验结果、医嘱信息直接传至重症临床信息管理系统。

（6）可整合重组监测、治疗信息（如表单、图形及对比视图等），方便评估病情和治疗效果。

（7）提供ICU常用疾病严重度评分系统。

（8）根据临床诊疗规范或医师经验建立预警引擎，自动提示预警。

（9）可长期保存诊疗信息，便于查阅、回溯性分析及多维度统计和分析。

图2 重症临床信息管理系统以业务流程为主线的架构设计Fig.2 Architecture design of intensive care clinical information management system based on business process

2.3.2 设备集成

重症临床信息管理系统通过中央监护站集成和数据采集盒集成方法，设备集成Philips MP60监护仪、Drager Savina300有创呼吸机、Philips V60无创呼吸机及GEM3000血气分析仪等常用设备。设备集成平台需支持符合TCP/IP 协议的RS232等数据输出接口，如没有相应数据接口则升级设备软件和添加接口卡。由于监护仪、呼吸机、血气分析仪等设备数据输出协议没有国际标准，设备数据采集成为重症临床信息管理系统建设的难点和重点。

2.3.3 信息集成将重症临床信息管理系统与我院现有信息系统（HIS、EMRS、LIS、RIS、PACS、护理系统等）软件数据接口对接，实现信息集成并以有线或无线终端呈现数据信息。开通指定床位数据接口，将重症临床信息管理系统与现有其他各信息系统模拟对接，实现单床位数据集成。明确信息集成时的交互方式及交互内容，确定本系统建设的功能边界及核心数据（医嘱数据、检验数据等）。

2.3.4 临床应用功能模块的建设

（1）护理模块建设

a.患者基本服务：提供床位管理（床位数、新入、转出、空床）及重要信息展示。

b.临床服务：报告查询、出入院登记、患者基本资料录入及个性化定制医疗文书单等。

c.护理交接班：包括环境、患者基本信息、重点病情、护理要点、主要治疗、特殊事件、特殊用药、检查检验及基本体征的变化趋势八大模块。

d.医护沟通：提供医护沟通留言模块，并滚动提示。

e.监测表单：支持自动采集与手工输入两种。监测项目包括基本生命体征、呼吸机参数、出入量平衡计算、各种观察和评分记录等。系统具有模版自定义、一键式抢救模式等功能。

f.医嘱执行与监测：支持医嘱自动集成、筛选、查看、提示等功能；根据医嘱类别进行管理；记录医嘱执行过程；支持抢救模式（快速录入和补录）；集成PDA或无线条码扫描枪功能。

g.护理措施：辅助护理措施自定义，并自动集成数据至护理措施记录单。

h.导管维护：导管分类一览，支持不同分类模式（如根据危险度分类；三管导管分类）；能提供插管、拔管等数据录入和统计；支持导管置管、导管管理和每日评估。

i.护理评估：皮肤、镇静、GCS、肌力、肢体活动度、跌倒、压疮等护理常用评估。

j.护理计划：提供护理临床路径管理工具，智能化生成每日工作清单。

k.病历打印与归档：文书打印；电子病历归档及病历查询。

（2）医师模块建设

a.患者总览：患者基本信息及临床资料；医嘱状态监控；检验检查结果趋势分析查询；导管图形化、可视化监控；体征实时查阅；一键调阅各类临床电子文书。

b.床位管理：显示床位信息；标记高危、压疮、跌倒等功能。

c.临床工作：每日checklist；重点信息每日交接；诊断分类和存储；营养监控和统计；感染监控且趋势化展示；三管感染实时监控；感染数据统计、分析。

d.评估评分：评估评分总览，分类分层管理。具有多次评分趋势图和器官功能评估工具。

e.医护沟通：医护交流、重要事项发布。

（3）统计中心模块建设

提供工作量、危重度及质控相关数据统计；智能化量效分析；提供院科两级整体数据统计分析，为质控数据上报提供科学依据；自动生成2015年原国家卫计委颁发的《重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）》要求提供的重症医学15个质控指标统计报表[4]。

3 功能测试和效果评价

制定《重症临床信息管理系统试用综合评价表》和《软件公司试用问题反馈表》。其综合评价表测试内容包括：设备连接、设备管理及设备数据自动采集等设备集成功能；采集数据的有效性、完整性、实时性、连续性和稳定性等功能测试；重症临床信息管理系统与现有信息系统（HIS、EMR、LIS、RIS、PACS、护理系统等）是否有效实现信息集成；护理模块、医师模块及统计中心模块等临床应用功能模块功能测试。评价表总分100分，其中设备集成、数据采集20分，信息集成30分，临床应用功能模块50分。各系统软件试用结束后，由测评小组根据评价表进行量化评分，如表1所示。测试结果显示，4款软件均能较好满足设备集成、数据采集、信息集成及临床应用功能需求，均取得较好测试效果。其中，在设备集成及数据采集方面Philips系统表现优秀，在临床应用功能模块方面麦迪斯顿系统测试效果相对更佳。测评小组经过数据综合分析还发现，应用重症临床信息管理系统后，医嘱及护理数据录入效率均值提高3倍，医疗质量显著提高。

表1 重症临床信息管理系统的测试评分表Tab.1 Evaluation table for testing intensive care clinical information management system

各公司根据本次试用情况，通过《软件公司试用问题反馈表》对我院重症临床信息管理系统建设存在问题和注意事项进行反馈，并给出解决方案或建议。反馈信息主要内容包括：院内医嘱数据粒度大（如晶体、胶体等药品未分类），需二次结构化处理；特护单记录内容过多，格式有待进一步规范；监护中央站未配原厂数据输出网卡，易出现数据输出不稳定，建议安装原厂网卡；GEM血气分析仪单机如何接入医院LIS系统等。

4 讨论

ICU是一个集专业技术、先进监测及治疗设备为一体的信息密集型专科病房，但全国许多大中型医院ICU信息系统建设相对落后，已不能满足学科发展需求。已有文献证实重症临床信息管理系统在ICU应用中的成效显著。主要体现：①实现监护、治疗设备数据自动采集及储存。②实现医嘱闭环管理。医嘱生命周期是指医嘱从录入、执行到医嘱停止的全过程[5]。重症临床信息管理系统有助于跟踪医嘱生命周期，实现闭环管理。辅助护士完成“三查七对”，提高工作效率，降低差错发生率及确保患者安全[6]。有研究显示，重症临床信息管理系统可提高医疗质量，缩短住院时间[7]。③实现特护单电子化。可显著提高基础护理和护理文书合格率[8]。④实现APACHEⅡ、GCS等危重疾病评分体系自动化，量化评价疾病危重程度[9]。⑤实现患者信息集成，实时调用临床数据而达到及时救治目标[10]。信息集成共享决定其创新价值[11]。重症临床信息管理系统可实现与HIS、EMRS、LIS及PACS等系统的无缝连接，消除各系统间数据孤岛[12]。⑥自动生成《重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）》要求的统计报表。2018年中华医学会第12次重症医学大会的会议主题即是“智慧.重症”。信息化、数字化和智慧重症将是重症医学发展的必然趋势。然而，重症临床信息管理系统具有建设内容多、技术复杂、费用高、周期长及个性化要求高等特点，必须进行前期充分论证。

我们介绍4款主流重症临床信息管理系统软件（Philips、东软、麦迪斯顿及深医）的试用，包括设备集成、信息集成及临床应用功能模块（护理模块、医师模块及统计中心模块）等建设情况和实施效果测试。测评小组根据《重症临床信息管理系统试用综合评价表》对各重症临床信息管理系统软件进行量化效果评价；各厂家通过《软件公司试用问题反馈表》对系统建设存在问题和注意事项进行反馈，并给出解决方案或建议。最后，测评小组根据4款试用软件各自特点、建设经验和我院实际情况，成功完成优化的重症临床信息管理系统建设方案和可行性论证报告，为该系统最终方案设计、论证、采购及决策提供客观依据。

综上所述，重症临床信息管理系统建设必须进行充分的前期论证，才能提高系统建设质量和缩短建设周期。我们介绍了重症临床信息管理系统的软件试用及可行性论证经验，为各医院重症信息系统建设提供借鉴。