长期卧床脑卒中患者呼吸肌训练对肺康复的临床观察

赵 涛 李树强 崔永刚 李飞翔 张 婷 罗 珣 吴 睿

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

脑卒中具有高致残率、高发病率、高复发率及高致死率等特点。脑卒中是目前患者致残的主要原因之一[1-2]。近年来，随着脑卒中发病率上升，脑卒中患者多器官功能的康复逐渐受到重视。脑卒中患者最常见的不良反应是运动障碍。由于中枢神经系统受损，卒中患者瘫痪侧肌力减退的同时，其呼吸肌肌力也减退，主要表现为自主呼吸力、吸气及呼气肌耐力和胸廓活动度的降低，导致患者肺功能减弱[3-5]。另外由于患者运动功能的减退，其卧床时间明显增加，出现肺功能的进一步减退，呼吸功能障碍更为突出，肺部感染风险提高[6-7]。研究认为，脑卒中患者呼吸功能障碍导致其呼吸费力，甚至出现吞咽呛咳、误吸、吸入性肺炎。咳嗽在预防肺部感染中起重要作用，脑梗死患者的咳嗽机制往往随着疾病的发展受到损害。有效的咳嗽取决于患者将空气吸入肺泡，进而以高气压、高气流的形式将气体排出体外，以保持气道开放。有效的咳嗽取决于患者呼吸肌的功能。脑卒中患者呼吸功能障碍临床非常常见，改善脑卒中患者的呼吸功能及咳嗽能力，进而预防肺部感染，对患者康复具有重要作用。此外，呼吸肌训练为脑卒中患者运动障碍的恢复起到积极作用，进而提高其日常生活能力。肺部感染已成为脑卒中患者再次入院的常见原因(15%)。既往，脑卒中患者呼吸功能受累往往被忽视，寻找有效的呼吸肌训练方法，已成为目前改善脑卒中患者预后的重要课题。患者对医院的依赖程度增加，卧床的时间延长，致使患者处于长时间的坐卧位状态，对神经功能的恢复十分不利[8]，在一定程度上增加了卒中复发的风险[9]，是导致长期卧床脑卒中病人非心血管死亡最常见的原因。呼吸肌训练是通过对患者吸气肌及呼吸肌的持续、规范训练，改善其最大吸气压、最大呼气压及呼吸肌群的肌力。临床观察呼吸功能训练对长期卧床脑卒中患者肺功能的改善有利于其生存质量，且呼吸功能训练有极高的安全性，在训练过程中，未见明显不良反应。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017-07-2019-10在郑州大学第二附属医院确诊为急性卒中的患者90例，诊断标准参照全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病的诊断要点》[10]，并经影像学证实。按照随机原则分为对照组和观察组，每组45例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

入组标准：(1)首次发病，无听力障碍，精神正常；(2)体温、血压、脉搏、心率均在正常范围内，且发病在14 d以内；(3)发病年龄40～80岁；(4)有明确的一侧肢体运动障碍，言语功能正常；(5)经MMSE检查无异常；(6)无其他严重的脏器的疾病；并能积极主动配合训练。排除标准[11]：(1)认知有问题，不配合训练；(2)生命体征不稳定，出现新发病灶；(3)瘫痪严重，不能运动。

1.2治疗方法对照组采用药物治疗加常规肢体的康复训练，根据患者病后具体评估制定个体化的康复训练计划，重点是改善患侧关节活动的范围，目的是预防肌张力异常增高。定期指导患者家属协助进行床边简易训练。康复训练计划为5 d/周，1次/d，疗程为2周。观察组在对照组个体化康复训练基础上，进行呼吸肌功能的训练[12]，主要包括：缩唇训练、膈肌训练、过度通气训练、阻力训练的常规呼吸功能训练方法。训练时间、疗程与对照组相同。

1.3观察指标

1.3.1 动脉血气分析：应用常规方便的动脉血 pH 值、血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)检测。

1.3.2 肺通气功能测定：用XEEK X1肺功能训练仪(便携式肺功能检测仪，赛客(厦门)医疗器械有限公司生产)进行呼吸肌训练，分别测定肺活量(FVC)、1 s用力呼气量(FEVl)、每分钟最大通气量(MVV)、峰值呼气流速(PEF)。呼吸肌训练患者的实测值÷预测值=预测值百分比，用以记录 FEVl%、MVV%观察。

1.3.3 肺部感染发生：比较2组3个月后肺部感染、脑卒中反复发作的发生率。

2 结果

2.1组动脉血气分析资料比较2组患者治疗前PaO2、PaCO2数值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后2组PaO2均明显升高，而PaCO2明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组上述指标与对照组比较改善效果显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 2组治疗前后肺通气功能测定比较2组治疗前肺功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后2组FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV指标均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者上述指标升高更为显著，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups

表2 2组脑外伤患者动脉血气结果比较Table 2 Comparison of arterial blood gas results between 2 groups of brain trauma

注：与组内治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

表3 2组肺通气功能比较Table 3 Comparison of lung ventilation function between

注：与组内治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

2.3 2组肺部感染率比较观察组肺部感染率(4.4%)显著低于对照组(17.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑卒中是神经系统疾病中血管性的疾病，主要包括出血性脑卒中、缺血性脑卒中，具有高发病率、高致残率、高复发率、高致死率、高费用的特点，流行病学提示是全球患者致残的主要原因。随着现代医疗技术、临床新药及不断更新的康复设备和训练技术的不断进步，50%～70%脑卒中患者神经缺损功能恢复较好，但由于神经元损伤的特殊病理生理学特点，仍有15%～30%患者遗留不同程度的残疾，影响患者的生存质量[13-15]。大数据时代的到来，让中国康复医师近年与世界康复医师一起，开始关注长期卧床的脑卒中患者呼吸功能障碍与生活质量、生存质量的关系。脑卒中患者呼吸功能障碍的发病机制[16-21]：首先，由于脑卒中病变部位在发生、发展过程中，受损的神经元细胞处于缺血缺氧水肿等代谢紊乱的病理生理改变状态中，受损神经纤维对患者的呼吸中枢及其相应结构产生影响，导致临床表现出呼吸无力、声音低弱、饮水呛咳、吞咽困难等症状，但呼吸相关肌肉肌力无损伤；其次，长期卧床脑卒中患者疾病恢复过程中，出现的肺组织坠积影响其肺泡、毛细血管等组织改变，引起呼吸功能障碍，同时又增加了肺部感染率，心肺适应性、活动耐力下降，延长了住院时间，增加了脑卒中复发风险，严重影响脑卒中患者康复及预后的生活质量，增加病死率[18-20]。

长期卧床脑卒中患者呼吸功能康复训练，可增加吸气肌肌力和耐力，改善咳嗽能力，增强心肺适应能力，同时改善患者生活质量，已成为重要的呼吸功能康复训练课题。

在研究神经系统疾病患者呼吸肌训练时，有系统评价提及脑卒中患者呼吸功能康复训练，辅助方法有膈肌训练、缩唇训练、过度通气训练、阻力训练、阈值压力负荷呼吸肌训练等显示有效，但未详细论述选择安全、有效的康复治疗方案，需进一步临床观察。

在长期卧床脑卒中患者的康复训练中施加呼吸肌训练，探索总结脑卒中后呼吸功能障碍的特点与评价方法，以了解呼吸肌训练对长期卧床脑卒中患者生活质量的改善及其训练方法的安全性，促进呼吸功能康复的研究。