维生素D水平与重症手足口病患儿脑神经损伤的关系

李雪红 宋春兰 郭彩丽 单照茜 李利平 成怡冰

郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院 郑州市儿童急危重症医学实验室，河南 郑州 450000

手足口病是一种好发于婴幼儿，由肠道病毒引起的急性传染性疾病，主要具有手、足皮肤不典型皮疹和口腔黏膜疱疹为主的临床特点，该病已成为影响东亚和东南亚的儿童健康问题的地方性儿童疾病之一[1-2]。在疫情爆发期间，大多数轻症儿童仅表现发烧和皮疹症状，一小部分重症疾病会合并神经和(或)全身并发症，甚至很快死亡[3-4]。近期研究显示，维生素D在减轻炎症反应和保护中枢神经系统，以及改善机体免疫状态等方面作用广泛[5-8]，也可能参与一些疾病的病理免疫反应和病毒直接作用的某个过程，在传染性免疫和炎症反应中起调节作用[9]。有研究表明，重症手足口病患儿中维生素D水平显著下调[10]，我们猜测维生素D可能参与手足口病的某一发病过程，在重症手足口病合并脑炎发病机制中可能有重要作用。因此，本研究旨在通过分析重症手足口病合并脑炎患者维生素D水平，进而探讨其与脑炎相关指标的关系，为临床诊断和治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016-05—2018-09在郑州儿童医院住院治疗的90例手足口病患者作为研究对象，根据手足口病诊断和治疗指南(2010版)及《诸福棠实用儿科学》脑炎相关诊断标准，分为单纯手足口病45例，手足口病合并脑炎45例；根据25(OH)D水平将维生素D营养状况分为维生素D充足组[25(OH)D≥30 ng/mL]、不足组[25(OH)D≥20～<30 ng/mL]和缺乏组[25(OH)D<20 ng/mL][11]。

1.2排除标准(1)既往明确诊断维生素D缺乏症或目前正在补充维生素D的患儿；(2)近期有特殊药物服用史，主要有大剂量糖皮质激素或其他影响维生素D代谢的药物的患儿；(3)患有一些特殊疾病，例如肝糖原累积症、甲状旁腺疾病、免疫缺陷疾病、糖尿病以及严重肝肾功能损害或其他影响维生素D代谢疾病的患儿。

1.3标本采集与检测于入院第2天清晨，研究对象均抽取空腹外周静脉血1 mL，4 ℃、3 000 r/min离心10 min，取一定量上层血清液，样品编号与血清样品对应，标明收集时间，保存模式同样为-70 ℃的EP 管中。

1.4实验室检测医院统一购买上海酶联生物有限公司生产的人S100B 蛋白 ELISA 试剂盒(96T) 和人神经元特异性烯醇化酶 ELISA试剂盒(96T)，运用酶联免疫吸附试验双抗夹心法(ELISA) 测定方法对标本中的血清NSE、血清S100统一测定，并严格按照试剂盒说明书操作规范进行，确保实验检测误差降至最低。维生素D浓度用酶联法(EIA；IDS Ltd，Boldon，UK) 检测。对实验数据进行双录入法录入，一致性检验后修正有误数据后通过Excel软件建立数据库。

2 结果

2.1 2组患儿维生素D及常规实验室检测结果比较本组男64例，女26例，年龄为(1.99±1.16)岁，维生素D水平为(23.81±4.89)ng/mL。与对照组相比：脑炎组患儿的维生素D水平明显下调，差异具有统计学意义(t=3.578，P=0.001)；血清白细胞、C反应蛋白、血清S100、血清NSE、住院时间，以及神经系统表现，包括呕吐、惊颤或肢体抖动、头痛、病理征(巴宾斯基征、凯尔尼格征、颈强直、布鲁津斯基征)均存在差异(P均<0.005)。2组中年龄、体质量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿维生素D及常规实验室检测结果比较Table 1 Comparison of vitamin D and routine laboratory test results in 2 groups of children

2.2不同维生素D水平下临床资料的比较本研究中男64(71.1%)例，女(28.9%)例，年龄(1.99±1.16)岁。在维生素D缺乏组、不足组和充足组中，维生素D水平分别为(17.72±1.33) ng/mL、(24.35±2.87)ng/mL、(32.79±2.31)ng/mL。不同维生素D营养状况下：C反应蛋白、血清S100、血清NSE、住院时间水平差异有统计学意义(P<0.05)；而年龄、体质量、血清白细胞及神经系统表现，如呕吐、惊颤或肢体抖动、头痛、病理征差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3血清维生素D与重症手足口病脑神经损伤指标的关系分别以年龄、体质量、血清白细胞、C反应蛋白、血清S100、血清NSE、神经系统住院时间为因变量，以血清维生素D水平作自变量，进行Pearson相关分析，发现血清白细胞水平、C反应蛋白、血清S100、血清NSE、住院时间与维生素D均呈负相关，相关系数分别为-0.333、-0.306、-0.342、-0.467、-0.631(P<0.05)。见表3。与神经系统表现，如呕吐、惊颤或肢体抖动、头痛、病理征无明显相关性(P>0.05)。

表2 不同维生素D水平下临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data under different vitamin D levels

注：与25维生素D缺乏组相比，■P<0.05；与维生素D不足组相比，*P<0.05

表3 维生素D与重症手足口病脑神经损伤指标的关系Table 3 Correlation between vitamin D and severe hand，foot and mouth disease with encephalitis nerve injury index

3 讨论

手足口病在5岁以下的婴儿和儿童中较常见，通常轻症主要表现为手、足、口出现不典型皮疹，少部分患儿可迅速进展为重型甚至危重型手足口病，常合并脑干脑炎、神经源性肺水肿和循环衰竭、肺出血等[12-13]严重并发症。儿童维生素D与健康疾病的关系缺乏日益常见，且维生素D缺乏在国内外引起医学界广泛重视[14-16]。国内维生素D缺乏和不足发病率较高[5]，SHAO等[16]研究认为危重症患者的维生素D缺乏显著。地处中原的郑州地区维生素D水平仅为(64.25±19.65)nmol/L，总体缺乏率达30.51%，本研究显示，维生素D总体水平为(23.81±4.89)ng/mL，脑炎组维生素D水平为(22.08±4.62)ng/mL；与对照组相比，维生素D水平在脑炎组明显下调，差异有统计学意义(P<0.05)。目前研究显示，重症手足口病最常见致病病毒为柯萨奇病毒A16(CA16)和(或)人类肠道病毒71(EV71)。据报道，EV71感染与世界范围内的手足口病爆发有关，其规模和严重程度似乎在增加[1]。维生素D除了稳定钙和磷平衡外，还具有广泛的生物学效应。目前，研究表明维生素D缺乏参与儿童呼吸道感染、糖尿病、哮喘和自身免疫性等疾病的发生发展[17-26]。DANG 等[27]研究显示，手足口病患者血清维生素D水平明显低于健康儿童。本研究显示，脑炎组与对照组相比，维生素D水平明显下调，与上述研究结论一致。

重症手足口病的发病机制主要涉及病毒感染、炎症反应和自身免疫性紊乱等，进而导致神经系统和心肺功能的损伤。维生素D代谢的关键酶主要为维生素D受体(VDR)和25(OH)D-羟化酶，VDR广泛存在于人小肠、甲状旁腺、胰腺、骨骼、结肠、心肌、胎盘、垂体动脉和其他组织，VDR参与病毒感染的免疫过程的因素之一，且作为参与各种病理过程的配体诱导转录因子的核受体超家族之一，对EV71相关手足口病的严重程度有重要影响，这可能是病理免疫反应和病毒直接作用的结果[28-31]。LI等[31]发现，重症手足口病的高危因素可能受环境因素(维生素D水平)和遗传背景(VDR基因突变)的综合影响，维甲酸诱导基因-i的多态性rs 3739674和编码Toll样受体3(TLR 3)的基因多态性rs 5743305可能与手足口病的严重程度有关。本研究通过对重症手足口病合并脑炎患儿维生素D水平的分析，发现脑炎组与对照组相比，血清白细胞、C反应蛋白、血清S100、血清NSE、神经系统表现(呕吐、惊颤或肢体抖动、头痛、病理征)、住院时间均显著增高，差异有统计学意义(P<0.005)；血清S100、血清NSE与维生素D均呈负相关，分析可能原因为维生素D可能参与重症手足口病合并脑炎的发生发展的某个过程。维生素D水平与神经损害的重要指标血清NSE、血清S100关系密切，这为重症手足口病的早期诊断和治疗提供重要的帮助。但本研究样本量相对较少，纳入患儿的年龄相对偏小，可能存在一定的局限性，以后可以对重症手足口病合并脑炎患儿进行大规模流行病学调查，更深一步探讨维生素D微观基因层面上可能的差异，对临床工作提供指导。