HIV／AIDS合并骨与关节结核病人治疗进展

黄永宝 罗盛源 莫海龙 罗福壮 黄再明 王卓

[摘要] 当患者受到艾滋病与结核病的双重感染时，会对其机体免疫功能造成较为复杂的影响，同时两种疾病之间还可相互影响，相较于一般结核患者，其临床症状呈现为复杂性与多样性。当艾滋病与骨关节结核合并存在時，临床诊断与临床治疗存在较大困难，也是导致艾滋病患者病死的重要原因。近些年来，随着医学技术的不断进步，抗病毒治疗方案逐渐得到相应优化，因此艾滋病合并骨关节结核的治疗出现了新的进展，该文主要对艾滋病合并骨关节结核的治疗情况进行探讨。

[关键词] AIDS;骨与关节结核;治疗进展

[中图分类号] R529.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（a）-0196-03

[Abstract] When patients are infected with AIDS and tuberculosis， their immune function will be more complex. At the same time， the two diseases can interact with each other. Compared with the general tuberculosis patients， their clinical symptoms show complexity and diversity. When AIDS and osteoarticular tuberculosis coexist， there are great difficulties in clinical diagnosis and treatment， which is also an important cause of AIDS patients death. In recent years， with the continuous progress of medical technology， antiviral treatment programs have been gradually optimized. Therefore， new progress has been made in the treatment of AIDS with osteoarticular tuberculosis. This article mainly discusses the treatment of AIDS with osteoarticular tuberculosis.

[Key words] AIDS; Bone and joint tuberculosis; Treatment progress

结核病作为历史悠久的传染性疾病，直到目前仍是能够对人类健康产生严重威胁的疾病之一，虽然通过有效的治疗方法能够对其病情进行有效控制，但近些年来，受到流动人口增多等相关因素的影响，该疾病的发病率开始呈现逐年增长的趋势[1]。自上世纪80年代艾滋病传入我国后，发病范围及发病率开始逐年增长，而结核病作为该疾病临床上常见的机会性感染，能够对其病情进展程度起到促进作用。在临床治疗中，抗病毒药物能够与抗结核药物合并使用，可达到相互促进的作用，使得副作用得到增强，容易导致患者出现免疫重建炎性综合征，使得临床治疗难度进一步增大，因此对于艾滋病合并骨关节结核临床治疗的研究具有重要意义。

1  HIV/AIDS合并骨与关节结核之间的关联性

1.1  HIV/AIDS对骨关节结核的影响

艾滋病（AIDS）作为一种对身体健康危害性很大的疾病，具备传染性，主要由艾滋病病毒（HIV）所导致。而人体对于骨关节结核具有免疫保护机制，主要就是T细胞介导所形成的细胞免疫，具体可细分为：①巨噬细胞能将结核菌吞噬，而同时结核菌也可被吞噬细胞所吞噬，进而形成抗原;②T细胞能对抗原的特异性进行有效识别，并且进行有效结合;③T细胞具有增殖分化的作用，同时还可分泌细胞因子，具备一定的杀菌作用。CD4+T淋巴细胞能够受到淋巴因子的影响，并在其作用下可具体分为第一类辅助性T细胞与第二类辅助性T细胞，其中的第一类辅助性T细胞能够起到细胞的免疫保护作用，而第二类辅助性T细胞则能够对巨噬细胞的功能性起到促进作用，使其免疫保护能力得到进一步增强。因此CD4+T淋巴细胞能够在结核病的免疫过程中起到积极作用。HIV则能够对CD4+T淋巴细胞起到杀灭作用，不仅能够进一步降低其功能性，还可对巨噬细胞造成不良影响，使其对结核菌的抑制效果下降，因此当患者受到HIV感染时也会导致结核病的发病率增加[2]。当CD4+T淋巴细胞的计数功能出现降低情况时，就会导致结核出现扩散情况，因此需重点关注。根据相关资料显示，患有艾滋病的患者发生结核病的发病率较正常群体更高，发病率可超过30倍。当HIV呈现为阴性时，如合并存在结核病，则仅有10%左右的概率可发展为活动性结核;当HIV呈现为阳性时，如合并存在结核病，则发展为活动性结核的概率可达到60%左右。在艾滋病患者中，结核病属于一种较为常见的机会性感染，最高可占到50%左右;当机体免疫功能出现下降情况时，就容易导致平衡被破坏，最终对结核病的发生发展起到重要影响。

1.2  骨关节结核对于HIV/AIDS的影响

当结核病菌引入体内时，就会导致原发灶形成，并进一步散播至骨关节后大部分播散灶会被吞噬细胞消灭，而少数的播散灶能够在抵抗力下降时，对结核菌的繁殖形成感染作用，使得骨关节结核发生。当患者受到结核分歧杆菌的感染后，就能够对HIV的复制起到积极促进的作用，使得艾滋病病程的进展速度增加。具体机制为：①受到结核病感染后，其体内的单核细胞能够对HIV起到促进作用，使其易感性得到增强;②在结核菌壁中，一种阿拉伯甘露糖能够对HIV的复制起到积极诱导作用;③结核菌能够对体内的单核细胞起到诱导作用，使其中的HIV-RNA的表达效果得到有效增强;④结核分枝杆菌具有一定诱导作用，能够对巨噬细胞产生影响，使其通过对白介素-1与白介素-6的产生作用，使得HIV复制得到有效增强，对艾滋病的进程具有一定加速效果。

2  艾滋病与骨关节结核的临床特点

2.1  两种疾病合并感染时，骨关节结核的临床表现能够与免疫抑制程度起到一定关联性

可通过CD4+T淋巴细胞计数功能对机体免疫状况起到反映作用;当HIV处于早期感染阶段时，许多患者体内的CD4+T淋巴细胞计数与正常群体数值差异小，临床表现上也未存在较大差异，因此以局限性病灶较为常见[3]。当CD4+T淋巴细胞表现为进行性减少后，结核病临床表现呈现为不典型特征，同时能够向全身进行扩散。根据相关文献报道显示，当体内CD4+T淋巴细胞超过200个/μL时，骨关节结核的临床表现与多数患者相似;当体内CD4+T淋巴细胞低于100个/μL时，骨关节结核临床表现为非典型性特征，可与多种类型混合[4]。当患者受到HIV与骨关节结核的双重感染后，就会发现其临床症状与HIV阴性结核患者之间存在较大差异性。

2.2  骨关节结核临床特点

该疾病常见于青少年群体中，通常情况下为单发，且以脊椎作为最常见的发病部位，但也可见于膝部、髋部及肘关节等部位。骨关节结核的病情进展程度较为缓慢，可存在患处疼痛、牙痛、肌肉痉挛等，使得关节活动程度受到明显限制[5]。当病情进展后，能够形成脓肿，由于該脓肿具有不红不热的特性，因此可称为寒性脓肿;当出现破溃情况后，可进一步形成窦道;当继发混合感染后，可导致关节强直情况发生。当骨关节结核处于病变活动时期，其血沉出现增快情况，于白细胞分类中则可表现为淋巴球增高情况;可通过对该疾病患者的脓液进行检查，能够对诊断起到积极促进作用。

2.3  骨关节结核影像学特征

通过影像学检查后可发现患者存在骨质破坏、骨形改变、关节改变[6]。①骨质破坏属于骨关节结核中最为常见的影像学特征;当骨质破坏形成后，能够观察到骨小梁模糊，出现类似于磨砂玻璃样的情况，当继续发展后，还可进一步出现骨质缺损的情况，这种出现缺损的区域表现为局限性的特点，其边缘清晰度较高，如发展至一定程度后，就可导致硬化情况出现。当关节骨质受到破坏后，以两侧边缘为主，其中央区域的关节板面较轻，也属于结核的典型特点。②骨形改变则主要表现为体内管状长骨的破坏，以程度不同的膨胀变形作为临床表现，当脊椎的椎体结核出现，或者椎体坍塌情况出现后可表现为楔状变形，由于椎体之间的相互嵌入后引发龟背畸形情况。③关节改变主要表现为关节软骨的破坏，可导致关节间隙出现狭窄情况，这种狭窄会由于被破坏软骨无法再生而长期存在。

3  艾滋病合并骨关节结核的治疗进展

当患者合并存在艾滋病与骨关节结核病情况时，其治疗以抗结核与抗病毒治疗为主，具体方法为全身治疗联合局部治疗，最终的治疗目标就是使患者身体抵抗力增强，使得局部病灶得以消除，有助于致残率减少，以促进骨关节的康复[7]。当患者处于艾滋病晚期阶段时，往往会表现为胃肠功能失调情况，也可存在器官损害情况与其他类型的机会性感染情况，可导致药物耐受程度降低，使得依从性下降，最终导致耐多药情况增加[8]。由于抗结核药物与抗病毒药物之间存在相互促进作用，不仅可导致各种副作用增强，还可引发免疫重建炎性综合征，使得最终治疗效果受到不良影响[9]。因此需同合理治疗方案的选择，使得临床治疗效果得到保障，有助于病死率的进一步降低。

3.1  抗反转录病毒药与抗结核药物之间的影响效果

目前临床上常用的抗病毒药物主要可分为3种类型：①核苷类：该类药物主要包括齐多夫定、替诺福韦、司他夫定;②非核苷类：该类药物主要包括奈韦拉平及依非韦伦;③蛋白酶抑制剂：该类药物主要包括洛匹那韦、利托那韦[10]。而在抗结核药物中，以利福平为主，该药物作为一种P450系统诱导剂，能够使核苷类药物的血药浓度降低，因此临床治疗时应当与非核苷类药物联合应用。当奈韦拉平与利福平联合应用时，能够使肝毒性进一步增强，因此这两种药物不推荐联合应用。当利福平与依非韦伦进行联合应用时，能够使血药浓度降低，同时依非韦伦也不会对利福平的治疗效果产生不良影响，再加上依非韦伦所产生的肝毒性较小，因此这两种药物推荐联合应用，并且不需要对剂量进行相应调整。

3.2  骨关节结核的临床治疗方法

临床上针对骨关节结核的临床治疗以全身治疗与局部治疗联合应用为主。①全身治疗：该治疗方法以抗结核药物的应用与休息营养治疗为主，由于充足的营养能够使身体抵抗力增强，因此需注意食物的合理搭配，通过多样化的选择以促进食欲的增强。而抗结核药物则以利福平为主，根据上述研究发现，依非韦伦与利福平的联合应用能够得到联合治疗的目的。但为确保耐药菌株的产生，应该多应用1～2种药物。②局部治疗主要可包括：局部制动、脓肿处理、局部药物注射剂病灶清除。其中局部制动可分为夹板制动及牵引治疗，以减少活动情况，使疼痛感缓解，增强修复效果为主。可根据脓肿的大小选择不同的处理方法，如脓肿较小，则能够自然吸收或者钙化，而抗结核药物通常无法起到有效作用;如脓肿较大则应该及时通过排脓术进行处理，以确保脓肿能够有效排出。在抗结核药物的应用中，可通过不同手术方法对病灶进行显露，并将其中的脓液彻底清除。在农峰等[11]研究中发现，通过正规抗结核药物联合外科手术的综合治疗的方法，其临床治疗效果更好，能够对骨关节结核的发生与发展起到积极促进作用，有助于降低血清IL-10和IL-18指标水平。

3.3  抗病毒治疗时机的选择

当患者合并出现艾滋病与骨关节结核时，在临床治疗过程中，应当对药物所形成的不良反应进行观察，并重点关注免疫重建炎性综合征。在抗结核的临床治疗过程中，最应当重点关注的问题就是不良反应，其中又以肝损害最为常见，也是导致结核患者治疗中断最主要的原因。根据相关文献报道可发现，当艾滋病合并骨关节结核患者接受治疗时，肝损害的发生率较高，可达到40%左右，其中大部分发生于接受治疗的2周时间内。而患者同时接受抗病毒治疗，也可能导致肝损害程度加重。为缓解患者同时接受药物治疗时的副作用，需先给予患者抗结核治疗，再给予相应的抗病毒治疗，而抗病毒治疗时间的选择也能够在很大程度上减少不良后果发生情况。在既往临床治疗中，通常以抗结核治疗2个月之后再行抗病毒治疗，但随着近些年各种抗病毒药物的普及，使得患者接受抗病毒治疗所产生的副作用进一步减少，而两种治疗联合应用后，虽然可能会导致结核相关性免疫重建炎性综合征发生情况的增加，但也能够使患者的病死率进一步降低[12]。

4  结语

结核类疾病既属于艾滋病临床上最为常见的机会性感染，又属于导致艾滋病患者病死的重要原因。当患者合并出现艾滋病与骨关节结核时，其临床症状表现较为复杂，能够与一般的结核病相区别，对其根本原因进行分析后，可发现当患者感染HIV后，机体的免疫功能表现为进行性下降情况，同时能够与骨关节结核之间起到相互影响的作用。CD4+T淋巴细胞属于对艾滋病患者免疫功能进行衡量的主要指标，在于骨关节结核合并存在时，可通过对其临床特点及影像学特征等方面的研究，为临床治疗的方案制定提供重要参考依据。

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（收稿日期：2020-01-10）