中晚期宫颈癌调强放疗的临床研究

秦佩 郑晓明 赵月涛

[摘要] 宫颈癌是妇女最常见的妇科肿瘤，放射治疗在宫颈癌治疗中占有非常重要的地位，同步放化疗是中晚期宫颈癌的主要治疗手段，既往传统的四野箱式放疗外照射由于包含了大部分的小肠、直肠、膀胱等正常组织器官，在同步放化疗中容易出现中重度的胃肠道和泌尿系统并发症，而IMRT在剂量学方面相比具有很好的优势，能够在不影响靶区剂量的前提下，降低靶区周围正常组织器官的受量，减少不必要的损伤，改善了患者的生存质量，但目前宫颈癌的IMRT还存在着一些问题和困难，如宫颈、直肠、膀胱的体位变化的分析以及肿瘤缩退后二程计划的必要性。在具体操作中要求医护人员对患者的病症进行分析，确定宫颈癌的发展情况，按照要求实施放疗治疗。为了分析中晚期宫颈癌调强放疗的效果，在该次研究中就近年中晚期宫颈癌调强放疗的研究进展作一综述。

[关键词] IMRT;中晚期宫颈癌;治疗方式

[中图分类号] R737.33          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（a）-0019-03

[Abstract] Cervical cancer is the most common gynecological tumor in women. Radiotherapy plays a very important role in the treatment of cervical cancer. Simultaneous chemoradiotherapy is the main treatment for cervical cancer in the middle and advanced stages. Since most of the small intestine， rectum， bladder and other normal tissues and organs are exposed to moderate and severe gastrointestinal and urinary tract complications during concurrent chemoradiotherapy， IMRT has a good advantage in terms of dosimetry. Under the premise of affecting the dose of the target area， the amount of normal tissues and organs surrounding the target area is reduced， unnecessary damage is reduced， and the quality of life of patients is improved. However， there are still some problems and difficulties in IMRT of cervical cancer， such as the cervical and rectal analysis of the bladder's position change and the necessity of a two-way plan after tumor regression. In the specific operation， medical personnel are required to analyze the patient's condition， determine the development of cervical cancer， and implement radiotherapy treatment as required. In order to analyze the effects of intensity-modulated radiotherapy for advanced cervical cancer， this review reviews the research progress of intensity-modulated radiotherapy for advanced cervical cancer in recent years.

[Key words] IMRT;Advanced cervical cancer; Treatment method

宫颈癌是妇女常见的一种恶性肿瘤，居于我国妇女生殖系统恶性肿瘤的第一位，发病原因尚不清楚，可能与妇女早婚、早育、性生活紊乱有关。近年来，宫颈癌发病率及病死率呈上升趋势，全世界每年有528 000例新发患者，每年病死人数约为266 000例，严重危害女性健康[1]。在全世界男女两性常见癌症中，占全部癌症的7.3%。在我国，宫颈癌每年新病例为13.5万，约占全部女性肿瘤的1/3。

宫颈癌对患者自身有一定的不良影响，诊断依据主要是宫颈和宫颈管活组织检查结果。从宫颈感染到宫颈癌前病变和最后的宫颈癌，整个过程大约是10年左右的时间，当前癌变可能呈现双向发展的阶段，因此这个阶段不容忽视，必须引起重视，在整个过程中需要及时诊断和预防。由上述资料可见，宫颈癌是严重威胁妇女健康的恶性肿瘤，必须引起重视，加强防治工作。放疗治疗是当前应用广泛的一种方式，在治疗阶段也需要做好护理工作，进行适当的体育锻炼等，适当的体育锻炼可以让患者短期内恢复自身的身体机能。医护人员在治疗中需要严格按照放疗要求实施，确定治疗方式，合理执行。

1  综合治疗模式

1.1  治疗模式

目前宫颈癌多采取手术、放疗、化疗等综合治疗模式。早期宫颈癌经过手术、放疗、化疗等综合治疗5年生存率可达到90%以上，但近20年以来，Ⅱ～ⅣA期的中晚期宫颈癌患者5年的生存率仍徘徊在50%左右。对于大多数患者而言，特别是我国西部欠發达地区，初诊患者多为中晚期，不宜采取手术治疗，故同步放化疗为治疗中晚期宫颈癌的主要治疗手段。目前国际妇产联盟推荐的治疗方式是全盆腔放疗45～54 Gy，并给予顺铂为主的每周同步化疗，同时配合后装放疗。同步放化疗时本身就可导致不小的胃肠道反应及血液的毒副反应，传统的四野箱式放疗外照射由于包含了大部分的小肠、直肠、膀胱，在联合顺铂为主的同步放化疗中更加容易出现中重度的胃肠道和泌尿系统并发症，有些患者甚至因严重的胃肠道反应或骨髓抑制而终止治疗，从而影响治疗效果。有研究表明，传统的全盆腔50 Gy放疗后RTOG 3～4级的发生率将近15%，将近50%的患者出现慢性腹泻或严重的膀胱并发症，另外，由于骶骨、髂骨均在全盆腔大野照射的范围内，血液毒性也有较高比例的并发症发生[2]。随着放疗设备的不断更新，宫颈癌放疗技术也随之革新，而调强放疗就是近年来新发展的放疗技术，调强放疗它不仅能使各处照射野与靶区外形一致，还能根据肿瘤的形态和性质给不同的照射剂量，降低正常组织受量，从而降低正常组织受量及减轻急慢性放射损伤，提高放疗疗效。

1.2  放疗模式

四野箱式放疗是属于三维适型放疗（3D-CRT）的一种，3D-CRT是射线高剂量区域与病变靶区形状高度一致的一种现代肿瘤放射治疗手段，为达到剂量分布的三维适型度，在照射方向必须使照射野与靶区的形状一致，再根据CT扫描三维重建图像，选择射线入射角度及形状，调整剂量分布，使得90%等剂量曲线包容全部的计划照射区[3-4]。近十几年来，对于Ⅱb～Ⅳa期的中晚期宫颈癌患者来说，全盆腔放疗开始为体外四野盒式等中心照射至30～36 Gy，随后改为放射野中央挡4～6 cm的铅块继续照射至50 Gy;两部分治疗剂量均为2 Gy/次，1次/d，5次/周，25次，但这样的照射方式存在一些问题：由于炎症或肿瘤的关系，部分患者子宫体、宫颈的位置偏向一侧，有可能漏照射了一部分腫瘤，这也许就是导致中晚期宫颈癌患者局部控制率差的主要原因之一[5-6]。而且，宫颈癌宫体受累常常伴有淋巴结及周围组织的转移者，如果只考虑宫颈的受累，忽略子宫体的受量，也可能易导致宫体部复发。但是调强放疗与传统的四野箱式放疗不同，它不仅能使各处照射野与靶区外形一致，还能根据肿瘤的形态和性质给不同的照射剂量，而且能控制危及器官的限制剂量，经过物理师的调控、计算，能在一定程度上提高靶区剂量，降低正常组织受量（尤其是直肠、膀胱、小肠）[7-8]。研究报道说明宫颈癌调强放射治疗在保护脊髓上具有优势，若将骨盆当作OAR来保护，则IMRT能比3D-CRT相比使得髂骨、脊髓、小肠的照射剂量减少18.7～27.7 Gy。有学者研究了22例的宫颈癌患者，给患者开展了IMRT联合顺铂同步放化疗，结果提示只有2例患者因骨髓抑制严重，导致延误了2～3 d放疗，其中有2例患者因骨髓抑制终止了后续化疗，但没有一例患者出现了3度以上的胃肠道和泌尿生殖系统的副反应。以上研究表明，IMRT与3D-CRT在剂量学方面相比具有很好的优势，能够在不影响靶区剂量的前提下，降低靶区周围正常组织器官的受量，减少不必要的损伤[9-10]。

2  治疗方法

随着IMRT的不断发展，病例数的不断增加，其在宫颈癌放射治疗中的独特优势逐渐显示出来，主要体现在增加靶区剂量及更好地保护靶区周围的正常组织，改善患者生存质量等。但是，目前宫颈癌的IMRT还存在者各种问题和困难，首先，治疗摆位的误差控制，由于患者体型的差异、呼吸动度的影响及技术人员的摆位差异等因素，常常在治疗中出现靶体积在三维方向的运动[11]。解决这个问题的方法在于在定位时采取体膜固定，每周行IGRT验证，IGRT可以很好的监测体位的变化，保证治疗的准确性，其次，宫颈癌的IMRT的第二个问题就是内部器官的运动，由于直肠、膀胱等器官的充盈状态的不同而导致靶体积在三维方向上的运动，Georg等[12]发现膀胱的充盈度对于OAR的保护方面来说是一个非常重要的非独立因素。而患者在俯卧位时，小肠的照射剂量和体积可较平卧位时减少。这提示在今后的研究中要多注意观察摸索。另外，对于失去手术机会的中晚期宫颈癌患者来说，肿瘤的形态多为不规则偏心生长，放疗过程中肿瘤不断缩退和变形移动，导致照射野内射线剂量的不均匀分布，从而影响了IMRT的疗效。除此之外，由于肿瘤的缩退，周围正常组织的照射剂量相对增加，有可能接受了更大的照射剂量及照射体积，从而导致急慢性放射损伤的几率大大增加。所以，有学者提出，在中晚期宫颈癌放疗期间进行二程计划是很有必要的。Nam等[13]研究了81例宫颈癌患者放化疗时肿瘤消退情况，发现在放疗4周以后，同步放化疗组与单纯放疗组的肿瘤消退率分别是79%和69%，说明宫颈癌在放疗过程中消退明显。Huh等[14]指出60岁以下和宫颈病灶>4 cm的患者，其宫颈及子宫的位置变化较大，宫颈管的横径与垂直径的交角变化差异有统计学意义（P<0.05）。因此，有专家指出中晚期未手术的宫颈癌IMRT治疗3～4周左右有必要重新定位做二程计划。

3  总结

综上所述，IMRT技术在中晚期宫颈癌的放射治疗中越来越重要，优势也越来越明显，其降低了宫颈癌放疗的并发症，改善了患者的生存治疗，虽然也存在摆位误差、内位器官的移动、肿瘤消退的问题等，但IMRT的技术还是值得在中晚期宫颈癌患者中推广。

[参考文献]

[1]  古力米热·布然江，热孜亚·库尔班，艾力克木·阿不都玩克，等.三维调强放疗配合CT引导三维插植腔内后装治疗中晚期宫颈癌的临床疗效[J].实用癌症杂志，2019，34（2）：227-230.

[2]  樊涛，苏书娟，任金山.同步推量调强放疗联合TP化疗治疗中晚期宫颈癌的临床研究[J].河南医学研究，2019，28（3）：439-440.

[3]  李华，郭虎林.不同调强放疗方案联合化疗同步治疗中晚期宫颈癌临床观察[J].实用妇科内分泌杂志：电子版，2018， 5（34）：82，112.

[4]  穆允凤，齐顺，王君.腔内后装放疗分别结合调强放疗、三维适形放疗治疗中晚期宫颈癌的临床效果[J].临床医学研究与实践，2018，3（31）：27-28.

[5]  胡艳，孙萍，王国庆，等.容积旋转调强放疗和固定野适形调强放疗治疗中晚期宫颈癌的临床研究[J].现代肿瘤医学，2018，26（22）：3663-3667.

[6]  李晓娟，史颖，崔晓萍.不同调强放疗方案联合化疗同步治疗中晚期宫颈癌临床研究[J].解放军医药杂志，2017，29（11）：14-17.

[7]  邹育超.不同剂量顺铂每周同步化疗联合调强放疗治疗中晚期宫颈癌的临床疗效[J].实用妇科内分泌杂志：电子版，2017，4（28）：114，116.

[8]  钟志鹏，汪娟娟.中晚期宫颈癌调强放疗联合同步化疗与常规放疗联合同步化疗临床疗效及不良反应对比观察[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（71）：68-69.

[9]  余进进，商文庆，董春林.调强放疗联合腔内后装治疗中晚期宫颈癌的临床疗效[J].江苏医药，2016，42（16）：1814-1816.

[10]  齐曼，刘秋霞，王立志，等.调强放疗联合替吉奥胶囊与康艾注射液同步增敏应用于中晚期宫颈癌的临床疗效[J].中国医院药学杂志，2016，36（15）：1294-1298.

[11]  叶玲.中晚期宫颈癌调强放疗联合同步化疗与常规放疗联合同步化疗临床疗效及不良反应对比观察[J].临床和实验医学杂志，2016，15（1）：51-54.

[12]  Georg P，Georg D，Hillbrand M，et al.Factors influencing bowel sparing in intensity modulated whole pelvic radiotherapy for gynaecological malignancies[J].Radiother Oncol，2006，80（1）：19-26.

[13]  Nam H， Park W，Huh SJ，et al.The prognostic significance of tumor volume regression during radiotherapy and concurrent chemoradiotherapy for cervical cancer using MRI[J].Gynecol Oncol，2007，107（2）：320-325.

[14]  Huh SJ，Park W，Han Y.Interfractional variation in position of the uterus during radical radiotherapy for cervical cancer[J].Radiother Oncol，2004，71（1）：73-99.

（收稿日期：2020-01-04）