导管相关的血液感染及病原学分析*

□ 胡碎钗 HU Sui-chai 李贤连 LI Xian-lian 王丹进 WANG Dan-jin 陈洁 CHEN Jie

随着医疗护理技术的飞速发展，中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)作为进行血流动力学监测、血液净化、全肠外营养支持、血液制品输入及药物注射等方面的常用方法，被广泛应用于重症监护(intensive care unit，ICU)[1]。PICC 为侵入性有创操作，导致患者机体的保护性屏障遭到破坏，导管的长期留置会导致机体出现机械损伤、血栓形成等并发症[2]，其中，导管相关性血液感染(intravascular catheter-related bloodstream infections，CRBSI)的发生率高达8%～10.2%[3]。CRBSI 的发生直接影响患者原发病的治疗效果、延长患者住院时间、浪费医疗资源、增加病死率[4]。本研究通过对2017 年2月—8 月温州医科大学附属第二医院ICU 留置中心静脉导管的239 例患者的临床资料进行回顾性分析，统计导管相关性血液感染的发生率及病原学分布特点，制定并实施综合防控措施管理，取得了满意的临床效果。

资料与方法

1.一般资料。按照随机数字表法，从2017 年2 月—8 月ICU 289 例留置中心静脉导管患者中，随机选取239 例患者作为常规组；从2018 年2 月—8 月ICU 286 例留置中心静脉导管的患者中，随机选取239 例患者作为干预组；患者纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)PICC 留置＞48 小时。排除标准：(1)携管入住ICU、入住之前可疑CRBSI 症状者。本次研究经医院医学伦理委员会批准；两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 患者一般情况

2.方法

2.1 常规组。给予ICU 常规护理，记录导管留置时间及住院天数；出现CRBSI 时立即拔管，进行病原学检测，记录病原学分布特点，采取相应的措施。

2.2 干预组。通过先期对常规组239 例PICC 置管患者中，确诊为CRBSI 的21 例患者的病原学分布特点及药敏试验结果分析发现，CRBSI 病原体来源有4 种途径：(1)患者皮肤表面的微生物的定植；(2)导管接头、污染的手或者设备；(3)病原体于导管尖端定植；(4)输血、输液污染。针对病原体的分布特点及以上4 种来源途径，结合患者的病情及个体差异为患者制定及实施综合防控措施管理，具体如下：

2.2.1 患者皮肤表面病原体管理。PICC 置管前，综合评估患者的个体差异，确定置管方式，无特殊情况首选CRBSI 发生率最低的锁骨下静脉置管，本次128 例患者实施了锁骨下静脉置管；置管部位应避开开放性伤口，合并有烧伤创面者应选择距创面25cm2以外的部位置管，以免发生导管病原体定植及血液感染；选择2%氯已定水溶液进行皮肤消毒，有效减少穿刺部位病原体的数量[5]；选用氯已定浸渍敷料对穿刺部位区域进行保护性隔离，可以有效降低CRBSI 的发生率[6]。

2.2.2 导管接头及污染的手和设备管理。强化对医护人员院内感染相关知识和无菌操作的培训，进行导管植入或接触导管操作前后，均严格采用2%氯已定“7 步洗手”后佩戴无菌手套；中心静脉导管植入时，操作者及助手要严格执行由无菌口罩、帽子、手套、手术衣及最大面积片状无菌巾悬垂性覆盖共同构成的最大无菌屏障操作[7]；输液前采用75%的酒精或者4.5%～5.5%的碘伏消毒肝素帽、可来福导管接头，待消毒液干后连接输液器，导管接头处采用无菌巾包裹；无菌巾更换1 次/天，肝素帽更换1 次/3 ～5 天，可来福接头更换1 次/7 ～10 天，发现导管接头有血迹污染、松脱征象，立即更换；输血、血液制品及脂肪乳后24 小时内或输液结束后均须更换输液旁路。

2.2.3 导管维护流程管理。建立《PICC 维护作业表》，采用表格形式列出导管植入时间、类型、植入部位、维护前(后)刻度、维护过程管理(维护者手卫生、置管局部观察与评估、导管接口消毒情况、肝素帽更换及冲管规范性及无菌操作执行情况)等操作流程，每班护理人员对其维护流程进行翔实的记录，由护士长及院感防控专职人员进行不定期检查、评估和记录，依据评估结果进行持续质量改进。

2.2.4 导管尖端定植病原体管理。在超声指引下进行置管操作，避免重复植入损伤患者血管，增加血液感染；导管材质表面凹凸不平会增强病原体的粘附性，利于病原体的定植而导致血液感染的发生，对于置管时间超过5 天的中长期输液患者，采用氯己定涂层、聚氨酯导管能够显著减少病原体的定植及迁移，本次研究干预组239 例患者中有189 例患者采用了此类导管；23 例患者因存在顽固耐药性，采用了能够抑制革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌及念珠菌生长的新型5-氟尿嘧啶(5-FU)涂层的导管[5]。

2.2.5 输血及输液管理。28 例患者输血、18 例患者输入血浆、6 例患者输入血小板前后均给予适量生理盐水冲管，12 例患者输入脂肪乳剂后，给予常规冲管处理，以预防血栓形成；院感防控专职人员每日对留置导管患者进行个体评估，尽早识别疑似CRBSI、静脉炎、导管故障等不良情况。病情允许的情况下，尽可能缩短患者导管留置时间，必要时及时拔除导管，进行导管尖端病原体培养及检测。

2.2.6 依据病原体药敏试验结果，合理、规范使用抗菌药物，尽可能避免病原体产生耐药性，做好相关用药护理。

3.评价指标

3.1 两组患者CRBSI 发生率比较。CRBSI 诊断标准依据2013年美国疾病控制与预防中(CDC)所颁布的最新标准[8]：持续留置/当日拔除/前1 日已拔除中心导管的患者，首次满足下列标准中(1)或(2)(①+②+③)之一者，即诊断为CRBSI。标准：(1)至少1 套/1 套以上血培养检出病原体，且排除其他部位感染；(2)下列条件同时满足：①不同时间段抽取的2 套/多套血培养检出的病原体为常见共生菌(除棒状杆菌属及白喉杆菌外的类白喉杆菌；除炭疽杆菌外的芽孢杆菌属；丙酸杆菌属；包括表皮葡萄球菌在内的凝固酶阴性葡萄球菌；草绿色链球菌；气球菌属；微球菌属等)。②至少出现下列一项症状或体征：发热(体温＞38°C)、寒战、低血压。③实验室阳性结果、症状及体征排除其他感染源。

3.2 两组患者病原学检测结果比较。严格执行无菌操作采集患者静脉血8 ～10ml，注入培养皿，应用(法国生物梅里埃公司生产)VITEK-COMPPACT 全自动微生物鉴定仪进行病原体培养及鉴定。

4.统计学方法。用SPSS21.0 软件进行数据分析。计量资料用()表示，采用t 检验；计数资料用率和百分比表示，采用χ2检验，以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.2017 年2 月—8 月确诊为CRBSI 的21 例患者病原学分布特点及药敏结果分析。21 例患者中，共检出病原体24 株，革兰氏阴性杆菌45.83% (11/24)，以鲍曼不动杆菌为主(5 例)；革兰氏阳性球菌41.67% (10/24)，以表皮葡萄球菌为主(4 例)；真菌12.50%(3/24)，以白色念珠菌为主(2 例)。21 例CRBSI 患者感染的病原体药敏结果显示，G+球菌对青霉素、氨苄西林等药物具有100%的耐药率，对万古霉素、替加环素及利奈唑胺等药物敏感；G-杆菌中以鲍曼不动杆菌的耐药率高达50%，对头孢唑林的耐药率高达100%，对阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因、哌拉西林等药物较敏感，耐药率低于20%。

2.两组患者CRBSI 发生率比较。对干预组患者实施综合防控措施管理后，CRBSI 发生率为3.35% (8/239)，明显低于常规组的8.79%(21/239)。说明综合防控措施能够有效降低CRBSI发生率，差异具有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表2 患者导管相关性血液感染发生率

3.两组患者病原学检测结果比较。干预组革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌及真菌的检出数均明显低于常规组，差异具有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

讨论

由于深静脉置管为有创操作，随着导管留置时间的延长，会导致机械性损伤、血栓形成及CRBSI 等并发症的发生，其中，CRBSI 是最为严重的并发症[9]。CRBSI 是指血管内留置导管或拔除血管内导管48 小时内出现的、伴随有发热(＞38°C)、寒战及低血压临床表现的菌血症或真菌血症，且排除导管外其他确定的感染源所导致的感染，经实验室病原学检测，外周静脉血培养细菌或真菌阳性结果或者导管尖端和外周静脉血培养出相同种属、相同药敏结果的致病菌[10]。CRBSI 不仅增加患者的痛苦、延长患者的住院时间、增加患者的治疗费用，而且会导致病死率增加，已成为严重危及患者生命健康的院内感染因素[11]。

表3 患者病原学检测结果

CRBSI 病原学分布特点分析能够为该类感染的治疗及防控提供充分的依据[12]。本研究通过对239 例ICU 患者的临床资料进行回顾性分析发现，导致CRBSI 的病原体以革兰氏阴性杆菌为主，达45.83%(11/24)，其中以鲍曼氏不动杆菌(5/11)、肺炎克雷伯菌(2/11)及铜绿假单胞菌(2/11)居多。医院环境中长期存在此3 种病原体，容易在深静脉置管侵入性操作中导致CRBSI[13]。与Braun 等[14]研究结果一致。本研究发生CRBSI的病原学分布中革兰氏阳性球菌41.67% (10/24)，且以表皮葡萄球菌(4/10)及金黄色葡萄球菌(2/10)居多，分析原因可能与葡萄球菌属主要来源于皮肤及创面的正常菌群，在机体机能正常的情况下并不致病，ICU 患者机体免疫力低下，随着置管的侵入性操作，隐藏于穿刺部位皮脂腺、汗腺及皮肤皱褶处的病原体会随着穿刺进入血液而成为条件致病菌，导致CRBSI 的发生。与杨小兰等[15]相关研究结果一致。本院CRBSI 中真菌12.50%(3/24)，以白色念珠菌(2/3)及近平滑念珠菌(1/3)为主，与程丰等[16]相关研究报道一致。

本研究通过对医院CRBSI 的病原学分布特点分析发现，穿刺部位的皮肤表面及导管接头的微生物定植是CRBSI 病原体的主要来源。通过加强对医护人员培训、严格无菌操作、严格手卫生、操作执行最大无菌屏障、氯己定皮肤消毒及合理选择穿刺部位(尽量避免选择容易导致CRBSI 的股静脉置管)有效地阻断了皮肤表面、导管接头、污染的手及设备等环节的病原体来源；根据患者病情及个体差异合理选择氯己定涂层、聚氨酯导管，有效降低了导管尖端病原体定植；《PICC 维护作业表》的应用，保障了导管维护工作流程的规范实施，为导管质量控制及持续质量改进提供了依据；抗生素的合理应用有效地控制了病原体耐药性的发生及真菌的来源。通过对干预组患者采取以上综合防控措施，CRBSI 发生率为3.35%，明显低于常规组的8.79%，检出病原体10 株明显低于常规组的24 株。本研究结果与相关研究[17-18]结果基本一致。

综上所述，通过对常规组239 例患者的临床资料进行回顾性分析，依据其病原学分布特点，制定综合防控措施，对干预组239 例患者实施综合控措施，有效降低了CRBSI 发生率和病原体检出数，临床效果满意，值得大力推广应用。