医院社区一体化模式对糖尿病患者血糖管理的效果研究

□ 马玲虹 MA Ling-hong 许坚平 XU Jian-ping 谢旦红 XIE Dan-hong

糖尿病是一种常见的慢性疾病，发病率呈逐年上升趋势，其中2 型糖尿病占80%以上，严重影响患者生活质量和身心健康[1-2]。糖尿病患者需要长期用药治疗，但部分患者依从性差，严重影响治疗效果[3]。以往传统的管理多集中在患者住院治疗阶段，而对出院后管理较少，部分患者出院后，治疗依从性较差，导致血糖控制效果不佳[4]。因此，寻找一种对患者有效的管理方法尤为重要[5]。本研究旨在探讨医院社区一体化模式对糖尿病患者的管理效果。

资料与方法

1.一般资料。选择2017 年3 月至2018 年3 月于我院住院治疗的糖尿病患者134 例作为研究对象，按照不同时间分为两组，将2017 年3 月至2017 年8 月住院患者作为对照组，2017年9 月至2018 年2 月住院患者作为观察组，每组67 例。患者纳入标准：(1) 2 型糖尿病；(2)临床资料完整；(3)能完成研究及随访；(4)知情同意。排除标准：(1)近1 个月内有重度糖尿病酮症酸中毒等急性代谢功能紊乱；(2)中重度肝、肾功能损害或伴有急性感染；(3)患有精神疾病、认知障碍及沟通障碍；(4)依从性差的患者。对照组男性37 例，女性30 例；年龄46 ～73 岁，平均年龄61.32±5.46 岁；病程2 ～13 年，平均病程7.34±1.52年。观察组男性35 例，女性32 例；年龄43 ～75 岁，平均年龄60.83±7.31 岁；病程3 ～15 年，平均病程7.18±1.32 年。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。两组医护人员均为同一批人。

2.方法

2.1 对照组：采用传统院内管理，住院期间，向患者及家属介绍糖尿病相关知识，包括：发病原因、用药方案、影响因素及注意事项等；介绍血糖监测、低血糖救治、胰岛素注射以及识别相关并发症的方法；根据患者具体情况，进行用药、运动及饮食指导，叮嘱患者定期来院检查。

2.2 观察组：采用医院社区一体化模式，具体方法如下：

2.2.1 建立医院-社区一体化模式小组：分为医院组和社区组。医院组包括：2 名内分泌医师、4 名糖尿病专科护士、1 名营养师。每个社区组均由2 名全科医生和4 名护士组成。

2.2.2 医院组：建立完整的患者个人档案，包括：基本情况、治疗情况、所在社区、家庭护理人员及社区护理人员等，按照患者具体情况制定出院后管理方案；对社区医护人员定期进行系统培训，内容主要包括：糖尿病专业知识与技能、营养学知识等，以解决社区服务过程中无法处理的棘手问题，并建立信息网络管理平台；定期到各个社区授课，讲授糖尿病饮食管理以及如何控制血糖。

2.2.3 社区组：完善医院组的资料，主要包括：定期体检结果、疾病筛查及社区门诊情况，将相关资料录入信息网络管理平台；定期对社区患者进行随访，可电话访谈或上门随访，及时了解患者情况；利用医院资源开展健康教育，播放糖尿病相关知识讲座视频，进行相互交流，对测量血糖及饮食进行指导；定期向医院反馈患者指标和信息变化情况。

3.观察指标

3.1 观察两组患者管理前后糖代谢情况，包括：FPG和HbA1c。

3.2 观察两组患者治疗依从性，包括：合理用药、合理饮食、合理运动及定期监测血糖，患者按照医护人员嘱咐，按时完成则为依从。

3.3 观察两组患者对糖尿病知识评分，包括：血糖监测方法、血糖控制方式及低血糖预防措施，每项评分0 ～10 分，评分越高说明患者糖尿病知识认知状况越好。

4.统计学方法。运用统计软件SPSS19.0 进行分析。计量资料用()表示，组间比较独立样本t 检验，前后比较使用配对t 检验，计数资料用率和百分比表示，组间比较采用χ2检验，以p＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结果

1.管理前后，两组患者糖代谢变化比较。由表1可见，管理前，两组患者FPG 和HbA1c 比较差异无统计学意义(p＞0.05)；管理后，两组患者FPG 和HbA1c 均较管理前降低，差异有统计学意义(p＜0.05)；管理后，观察组FPG 和HbA1c 低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。说明医院社区一体化模式可更好地改善患者糖代谢。

表1 管理前后患者糖代谢情况

2.两组患者治疗依从性比较。由表2 可见，观察组合理用药、合理饮食、合理运动和定期监测血糖例数多于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。说明医院社区一体化模式可更好地提高患者治疗依从性。

表2 患者治疗依从性情况 [n(%)]

3.两组患者对糖尿病知识评分比较。由表3 可见，观察组患者对血糖监测方法、血糖控制方式及低血糖预防措施评分高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。说明医院社区一体化模式可更好地提高患者对糖尿病知识认知状况。

表3 患者对糖尿病知识评分(分，)

表3 患者对糖尿病知识评分(分，)

组别 例数 血糖监测方法 血糖控制方式 低血糖预防措施观察组 67 8.93±1.24 8.79±1.45 9.08±1.56对照组 67 6.83±1.08 6.42±1.29 6.57±1.41 t - 10.453 9.996 9.770 p - 0.000 0.000 0.000

讨论

糖尿病是一种终身性代谢性疾病，若血糖控制不好，易引起全身多系统损害，出现多种并发症[6]。大部分患者对糖尿病认知不完整，不知如何控制血糖，加之需要长期控制饮食和药物治疗，患者的心理负担较重，治疗依从性差，很大程度上影响患者治疗效果及预后[7-9]。因此，采取合理有效的管理模式对糖尿病患者血糖控制及提高治疗依从性具有重要意义[10-11]。

目前，糖尿病的管理模式主要包括：医院模式、社区模式及医院社区一体化模式。其中医院社区一体化模式是主要管理模式，该管理模式主要运用医院-社区糖尿病一体化信息系统管理社区糖尿病患者[12-13]，亦是糖尿病的三级预防管理模式，主要涉及糖尿病的发生、筛查以及预防。基于该模式管理糖尿病患者，可提高社区卫生服务人员的工作效率以及健康档案的利用率，从而有利于发挥患者自我管理能力，节省卫生资源，加强医疗机构的协作，减轻患者经济负担[14-15]。本研究表明，管理后，观察组患者的FPG 和HbA1c 低于对照组，而合理用药、合理饮食、合理运动和定期监测血糖人数高于对照组，对血糖监测方法、血糖控制方式及低血糖预防措施评分亦高于对照组，说明医院社区一体化模式可加强糖尿病患者对血糖的控制，提高患者对治疗依从性和对糖尿病知识认知状况。