某肿瘤专科医院消化系统手术患者院内感染的疾病负担研究

□ 季新强 JI Xin-qiang 张耀光 ZHANG Yao-guang 刘晶 LIU Jing *

疾病诊断相关组(diagnosis related groups，DRGs)是在病例组合基础上、以病例的诊断和(或)操作作为依据，综合考虑病例的个体特征和并发症、伴随病等情况，将临床过程相近、资源消耗相似的病例分到同一个DRG 中[1]。基于此，管理者可以在DRG 系统的帮助下，对医疗服务单位服务能力进行较为客观的评价和分析。研究医院是一所三级甲等肿瘤专科医院，同时也是国家肿瘤学重点学科所在单位。从该院2017 年收治病种主要诊断类别(major disease category，MDC)看，“MDCG-消化系统疾病及功能障碍”是该院仅次于“MDCR-骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤”的第二大病种，收治了包括食管癌、胃癌、肠癌等消化系统主要肿瘤。2017 年该院共收治手术病例10246 例，其中MDCG 组手术病例3523 例，占到了全院住院手术的34.38%，是该院主要的手术病种之一。医院获得性问题(hospital acquired conditions，HACs)是指患者在医疗卫生机构住院期间新发生的不良情况或疾病，包括术后并发症、药物不良反应和院内感染(healthcare-associated infections，HAIs)等[2-3]。研究显示HACs 增加了患者住院费用、延长了患者住院时间、降低了患者的生活质量、加剧了医患矛盾[2-3]。国内尚无从DRG手术病种角度分析院内感染造成影响的研究。本研究以某肿瘤专科医院的主要手术病种MDCG 为例，从DRG 角度分析院内感染造成的影响，以期为今后国内开展此类研究提供参考。

资料与方法

1.资料来源。本研究数据包括DRG 数据和院内感染数据两部分，DRG 数据来自北京市公共卫生信息中心“北京地区住院医疗服务绩效评价平台”。院内感染数据取自患者的病历记录，包括：肺部感染、腹腔感染、切口感染、败血症、脓毒症等，主要根据患者的临床症状、相关实验室检查及影像学资料判定，如发热、血液相关感染指标、血培养、痰培养、腹腔引流液培养、胸片提示肺浸润影、腹部超声提示腹腔包裹积液等。计算费用消耗指数和时间消耗指数需要的标杆数据也取自“北京地区住院医疗服务绩效评价平台”。

2.研究方法。回顾性分析研究医院2017 年MDCG 组病例院内感染及DRG 信息，比较院内感染组(院感组)病例与非院内感染组(非院感组)病例的平均住院日及例均费用，并通过计算院感组及非院感组的时间消耗指数及费用消耗指数，进一步比较研究院内感染患者的疾病负担。时间消耗指数和费用消耗指数的计算是根据该院和全市相应DRG 病例组的平均住院日和次均费用经标准化调整所得，为了保证数据的可比性，标杆数据选取的是全北京市“三级甲等综合医院”相应DRG 组的数据(无法获得全市肿瘤医院的数据)。计算方法参照北京市进行基于病案首页的医疗服务绩效评价所用方法[4]，公式为：

时间消耗指数＝∑[(某DRG 的平均住院日/某DRG 全市平均住院日)×某DRG 的病例数] /全体病例数。

费用消耗指数＝∑[(某DRG 的例均费用/某DRG 全市例均费用)×某DRG 的病例数] /全体病例数。

3.数据的分析与处理。采用Excel 2007 建立数据库，应用SPSS19.0 软件进行统计描述和分析，两组计量资料的比较，正态分布采用两独立样本的t 检验，非正态分布采用非参数检验中两独立样本的Mann-Whitney U 检验；计数资料用率和百分比表示，比较采用χ2检验，检验水准α＝0.05。

结果

1.各个MDC 组的手术例数和院内感染发生率。2017 年研究医院手术病例10246 例，共发生院内感染197 例，院内感染发生率是1.92%；其中MDCG 组手术病例3523 例，院内感染119例，院内感染发生率3.38%。MDCG 组院感例数占全院手术病例院感例数的60.41%。详见表1。

表1 院内感染病例在各个MDC 的分布

2.MDCG 组中院感组与非院感组病例资源消耗情况比较。表2 显示，研究医院MDCG 中院感组的平均住院日和例均费用均高于非院感组(p＜0.05)，院感组的平均住院日是非院感组的2.25 倍，次均费用是非院感组的1.75 倍；时间消耗指数和费用消耗指数分别是非院感组的1.98 倍和1.42 倍。

表2 院感组和非院感组资源消耗情况

3.MDCG 组中三个主要手术DRG 中院感组与非院感组病例资源消耗情况比较。MDCG 病组中，手术病例共发生119 例院感病例，主要集中在“GB11-食管、胃、十二指肠大手术，伴重要合并症与伴随病”/“GB15-食管、胃、十二指肠大手术，不伴合并症与伴随病”和“GB23-小肠、大肠，直肠的大手术，伴合并症与伴随病”这三个DRG 组，共发生院内感染101 例，占MDCG 组中院感例数的84.84%。因此，重点对这三个DRG中的院感病例情况进行分析。结果显示：三个DRG 组中院感组的平均住院日和例均费用均高于非院感组(p＜0.05)。详见表3。

“北京地区住院医疗服务绩效评价平台”根据全市各家医院上报的住院病案首页信息，依据费用类型，将病案首页中38 项收费项目划分为医疗、护理、医技、管理、药品和耗材六大类。表4 显示，除了GB11 组的医技和耗材费用外，在MDCG 组中的三个主要院感DRG 中，院感组在六大类费用上的次均费用均明显高于非院感组(三个DRG 的院感组与非院感组分别比较，均(p＜0.05)。详见表4。

表3 三个主要手术DRG 中院感组与非院感组资源消耗情况

表4 三个主要手术DRG 中院感组与非院感组六大类费用情况

4.MDCG 组中不同科室之间手术病种院内感染发生情况。MDCG 中涉及的主要病种包括：食管癌、胃癌和大肠癌，分别是230 例、1248 例和1370 例。食管癌主要分布在W1、W2 两个手术科室；胃癌和大肠癌主要分布在W3、W4、W5 和W6 四个手术科室。食管癌、胃癌和大肠癌手术病例的院内感染发生率情况详见表5。结果显示，食管癌的院内感染发生率高于胃癌和大肠癌。但无论是食管癌，还是胃癌、大肠癌，各个手术科室均保持了较低、较均衡的院内感染发生率，各科室院内感染发生率差异无统计学意义(p＞0.05)。

表5 不同科室之间手术病种院内感染发生率

讨论

1.DRG 在医院管理和院内感染管理中的应用。DRG 分组方案利用了大样本病例数据的主要诊断、主要手术操作和严重复杂程度、个体特征等基本信息，并同时充分结合临床专家意见，将短期急性住院病例按照临床过程相似、资源消耗相近的原则进行分类，每一类称为一个DRG，同一DRG 内病例消耗相同的诊疗资源，不同DRG 内病例通过权重进行风险调整后，可以比较其消耗的医疗资源[4-6]。许多国家的DRG 应用经验证明，其在改善医保付费、提高医疗质量和医院管理水平等方面具有优势[7-9]。近年来，围绕DRG 的应用，国内的研究人员和卫生管理工作者开展了一系列的研究，包括从病例分组、医疗服务评价、学科评价、医保支付到医院管理、病案管理中的具体应用等领域。特别是基于DRG 的医疗服务评价研究越来越受到关注，利用DRG组数、病例权重、CMI 值、时间/费用消耗指数等指标，能够科学客观地对单位或学科的医疗服务广度、难度及服务效率进行评价[5，10-13]。

使用经过DRG 分组后的数据进行院内感染问题的研究，由于数据经过了风险调整，同一个DRG 组内患者的个体特征和临床过程一致。因此，同一个DRG 患者的院感情况可以在同一医院不同科室或不同医院之间横向比较，也适用于同一DRG 组的自身情况的纵向比较。文献学习发现，将DRG 应用与院内感染管理研究的文献报道还很少。本研究使用经DRG 分组后数据，利用平均住院日、次均费用和DRG 医疗服务评价中反映资源消耗的时间消耗指数、费用消耗指数四个指标，探索DRG 在院内感染管理中的应用，以期为DRG 在医院管理研究中的深入应用提供参考。

2.院内感染增加了手术患者的负担。本研究显示，2017 年研究医院手术病例院内感染发生率是1.92%，院内感染发生率低于其他肿瘤专科医院，这与本院既往研究结论一致[14]。手术患者院内感染病例中，“MDCG-消化系统疾病及功能障碍”组院内感染例数占全院手术病例院内感染例数的60.41%，院内感染发生率是3.38%。这与其他肿瘤专科医院的研究结论一致[15-16]。

院内感染显著增加了肿瘤手术患者的负担。在MDCG 手术病例中，MDCG 中院感组病例的平均住院日和次均费用是28.97天和156215.24 元，分别是非院感组的2.25 倍、1.75 倍；院感组的时间消耗指数和费用消耗指数分别是非院感组的1.98 倍和1.42 倍。MDCG 组中的院内感染病例主要集中在GB11、GB15和GB23 这三个DRG 组。结果显示，GB11、GB15 和GB23 三个DRG 的院内感染发生率分别是59.09%、2.01%和6.91%。三个DRG 组中院感组的平均住院日和例均费用均高于非院感组。

从费用分类看，除了GB11 组的医技和耗材费用外，三个DRG 中，院感组在医疗、护理、医技、管理、药品和耗材六大类费用上的次均费用均高于非院感组，也显示院感对患者造成的影响不仅仅局限于医疗费用，相关的护理和医技、管理、药品和耗材费用均有增加。这为今后精细化的医疗费用监控提出了具体的要求。

从MDCG 组中主要手术病种食管癌、胃癌和大肠癌角度看，无论是食管癌，还是胃癌、大肠癌，各主要手术科室均保持了较低、较均衡的院内感染发生率，各主要手术科室的院内感染发生率之间差异无统计学意义(p＞0.05)，但食管癌的院内感染发生率高于胃癌和大肠癌。W4 科室在胃癌和大肠癌上的院内感染发生率均高于W3、W5 和W6 三个同类科室，提示医院应重点加强食管癌病例的围手术期管理，加强对W4 科室的院内感染监控，做好重点病种和重点科室的院内感染防控，持续降低院内感染的发生，从而降低患者住院天数和住院费用。

3.从DRG 分析院内感染对临床工作的指导意义。DRG 是根据大样本数据得出的结果，因此能准确、全面地反映医院各临床科室的医疗服务情况，为院内感染管理部门和临床医护人员全面掌握各科室手术类型、手术量、手术难度系数，对院内感染发生率相对较高的科室和手术难度高、手术过程复杂的病种进行全程监控，从而为加强监督管理提供有效的帮助与指导。对于CMI 高的DRG，因为疾病复杂度高，手术技术难度大，因此需要从治疗基础疾病、做好围手术期的护理等方面做好感染防控。对于CMI 值相对较低，但院内感染发生率相对较高的DRG，更应予以重视。因为，此类手术往往是医院或科室的常规手术，院内感染的发生可能与科室医护人员不遵守操作规程、对感染控制措施的落实不到位有关。因此，需要从持续加强手术操作规范和流程、加强院内感染防控相关知识的培训、术前合理预防性使用抗生素等方面加强管理[17-18]。

本研究的MDCG 病种中，GB11、GB23 的院内感染率高于GB15 组，食管癌手术的院内感染发生率高于胃癌和大肠癌的发生率，这与GB11 和/或食管癌涉及的手术往往是难度高、手术过程复杂有关。从科室角度看，W4 科室在胃癌和大肠癌院内感染发生率均高于其他3 个同类手术科室。提示临床科室应加强复杂手术病种围手术期管理、严格落实感染防控措施，院内感染管理部门须持续加强院内感染防控知识的培训和院内感染的监控与反馈。

加强院内感染防控具有重要意义，对于患者做好感染防控可以降低住院时间和住院费用；对于医院而言，则可以缩短住院患者平均住院天数、降低次均费用，提高医疗服务效率，将有限的医疗资源提供给更需要的患者。