国外最佳肠造口临床实践指南健康教育推荐意见的分析研究

唐云跃，岳树锦*，郭 彤，刘玉芬，王潇苹，陈志琦

（1.北京中医药大学护理学院，北京102488；2.中日友好医院）

肠造口是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便或尿液的一种术式[1]。肠造口术在保障病人生命安全的同时，也严重影响了病人生命质量[2]。研究显示：医护人员对肠造口病人及家属的健康教育能够改善病人身心症状[3]，提高病人自护能力和社会适应水平[4-5]，缩短住院时间，减少住院费用[6-7]，提高病人生命质量[8-9]。临床实践指南是在循证实践观念下形成的一种指南临床实践形式，是指针对特定临床情景，由国内外相关领域专家系统制定的，帮助医护人员和病人做出恰当处理的指导意见[10-11]。肠造口临床实践指南中的健康教育推荐意见是目前肠造口临床实践指南的一项重要类别，其内容涵盖健康教育整个流程，涉及角色界定、教育时机、教育内容、教育形式和资源支持等，指南中的推荐意见标注证据质量等级，具有明确的证据来源。本研究通过分析国内外肠造口临床实践指南的健康教育推荐意见，旨在为肠造口病人健康教育最佳证据的应用提供依据，为肠造口病人健康教育的临床实践提供参考。

1 肠造口临床实践指南的检索与筛选

薛冬群等[12-13]对2007 年—2015 年国内外颁布的造口专科相关临床实践指南进行系统检索，通过阅读题目和摘要初筛获得34 篇相关指南，进一步阅读全文复筛，以指南内容不涉及造口护理、教材/科普材料、指南发表年限陈旧、摘要/简介/无全文为排除标准，排除15 篇指南，最终纳入19 篇造口专科护理临床实践指南；采用AGREEⅡ工具筛选质量为A 级的造口专科临床实践指南，最终获得1 篇英国国家卫生保健优化研究所（NICE）颁布的非专科护理临床指南，4 篇造口专科护理指南。5 篇指南涉及的肠造口病人健康教育推荐意见内容包括肠造口健康教育的角色界定、教育时机、教育内容、教育形式和资源支持等方面。指南基本信息详见表1。

表1 5 篇指南的基本信息

在薛冬群等[12-13]检索结果基础上，补充检索2016年肠造口专科相关临床实践指南，最终获得1 篇加拿大快速康复学会（ERAS）2016 年颁布的肠造口病人护理最佳实践指南[19]；采用AGREEⅡ工具对指南进行方法学质量评价，结果显示：该指南6 个领域（范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和编辑独立性）得分分别为86.78%、82.31%、71.02%、79.89%、65.78%、75.04%[最终得分=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%]，指南质量可直接推荐为A 级。该指南涵盖肠造口病人健康教育推荐意见内容全面，可为肠造口病人健康教育的临床实践提供参考。

2 肠造口临床实践指南健康教育推荐意见的提取

2.1 最佳肠造口临床实践指南推荐意见的翻译 课题组在前期研究中已形成4 篇指南[14-16,18]的推荐意见中文稿，鉴于NICE 发布的指南为针对溃疡性结肠炎的管理的非护理专科临床指南，故不对其进行翻译。本研究对新纳入的ERAS 指南推荐意见进行翻译。首先，由2 名研究者独立将指南推荐意见翻译成指南推荐意见中文稿A1 和A2，对A1 和A2 进行比较后合成指南推荐意见中文稿A，其间有不一致处请第3 方仲裁解决；请2 名具有较好双语能力但不了解原指南内容的研究人员各自将指南推荐意见中文稿A 回译为指南推荐意见英文稿B1 和B2，对B1 和B2 进行比较后合成指南推荐意见英文回译稿B，比较回译内容和原内容，检查概念和语意是否等价，对中文稿进行必要的修改；请2 名临床造口护理专家比对指南推荐意见中文稿A 及回译的英文稿B，并对中文稿的准确性与合理性进行评价，结果专家一致认为翻译内容较为准确，仅对部分用语和语序进行调整。研究者依据专家建议，结合前期研究成果，最终形成70 条中文版本的肠造口临床实践指南健康教育推荐意见。

2.2 最佳肠造口临床实践指南健康教育相关推荐意见的筛选 为避免健康教育相关推荐意见遗漏和误选，邀请3 名临床造口护理专家共同确定指南中属于健康教育推荐意见范畴的条目。专家一致认为有4 条推荐意见不属于健康教育相关推荐意见，其余66 条推荐意见均为健康教育相关推荐意见。肠造口临床实践指南健康教育相关推荐意见的信息提取详见表2。

表2 肠造口临床实践指南健康教育相关推荐意见的信息提取

2.3 最佳肠造口临床实践指南健康教育相关推荐意见的整合 由于指南中健康教育推荐意见较为相似或重复，为精简指南健康教育推荐意见条目数，保障循证实践研究的科学性和严谨性，推进健康教育推荐意见的临床适用，邀请8 名临床造口护理专家、临床胃肠护理专家、临床造口诊疗专家和循证护理专家对指南健康教育推荐意见的合理性进行评价并整合推荐意见。

2.3.1 专家选择 ①临床造口护理专家要求为本科及以上学历，主管护师及以上职称，从事造口专科护理工作10 年及以上或为已认证的造口专科护士；②临床胃肠护理专家要求为本科及以上学历，副主任护师及以上职称，从事胃肠专科护理工作10 年及以上；③临床造口诊疗专家要求具有硕士及以上学历，副教授及以上职称，从事造口专科相关医疗工作10 年及以上；④循证护理专家要求为博士学历，副教授及以上职称，从事循证护理相关研究。8 名专家权威系数详见表3。

表3 专家权威系数表

2.3.2 意见整合原则 研究者在保存指南推荐意见信息完整的基础上，结合循证护理专家意见构建出意见整合原则。①相同/相似推荐意见：发表时间相同则保留较高级别推荐意见；发表时间不同则保留最新指南中的推荐意见；发表时间和级别均相同，分析不同推荐意见，内容互补，整理形成新意见条目。②主题相同但内容不同推荐意见：内容互补，相互整合。

2.3.3 意见整合结果 为了便于调查对象理解推荐意见，部分意见条目加入指南中推荐意见的解释内容。最终整合形成33 条健康教育推荐意见，包括政策支持（4 条）、教育原则（3 条）、术前护理（5 条）、术后护理（15条）、延续性护理（3 条）、护理计划（3 条）6 个主题。具体内容见表4。

表4 整合后的33 条健康教育推荐意见

（续表）

3 最佳肠造口临床实践指南健康教育相关推荐意见内容分析

3.1 教育者方面 5 篇指南略有不同，但均认可造口专科护士的主体作用。此外，RNAO 和ERAS 指南还指出教育者的范畴不仅包括造口专科护士，还涵盖相关医护人员。

3.2 教育对象方面 5 篇指南意见不一，但均认可病人是被教育的主体。此外，WCET 指南强调在可能的情况下对家属进行教育，ERAS 指南鼓励家人和照顾者参与其中。

3.3 教育形式方面 指南提供了口头教育、书面教育、视频教育、操作示范教育、电子信息化教育等多种途径。5 篇指南均提倡对肠造口病人进行综合性的护理评估，但尚缺乏对病人健康教育的针对性评估。RNAO 和ERAS 指南认为应由造口护士对肠造口病人及其家人定期进行评估和随访，以减少病人和家属的心理压力，预防并发症，提高病人生命质量。

3.4 教育时机方面 5 篇指南的健康教育推荐意见关注了术前、术后2 个阶段。Gulbiniene 等[20]研究显示：术前健康教育对病人生命质量相关因素的改善均有积极效果。Colwell 等[21]发现：实施造口术前专科健康教育能提高病人结局指标（生命质量、护理技术和适应水平等）。Younis 等[22]研究显示：术前健康教育能有效减少病人住院时间。在我国，有学者将肠造口病人健康教育分为手术前后2 个阶段[23]，也有学者将肠造口病人健康教育分为术前、术后和康复期3 个阶段，术前、术后和出院前3 个阶段或手术前、围术期、康复期3个阶段[1,24-25]。且从临床实际干预状况来看，我国临床护士较关注肠造口病人的术后教育，术前宣教内容缺乏[8]。而Chaudhri 等[26]的随机对照研究显示：相较于传统术后健康教育，造口病人的术前社区聚集教育更为有效，其可减少造口并发症，提高病人造口适应水平，缩短住院时间，减少病人健康副作用。提示，我国医护人员有必要明确健康教育时机，重视术前健康教育。

3.5 教育内容 依据手术时间，肠造口病人的健康教育分为术前和术后2 部分。5 篇指南健康教育推荐意见提到的教育内容较为一致，但表述略有不同。

3.5.1 术前教育内容 RNAO 指南涵盖造口专科护士访问、造口定位、应用手术教育手册、造口用品样品宣讲以及观看造口视频等健康教育内容。WOCN 指南提到要向病人简要描述术后生活方式的调整并关注病人心理准备。WCET 指南指明术前教育内容应包括造口解释、造口定位、手术过程、术后造口管理等。而ERAS 指南更加细致地归纳、总结了术前教育内容，并细致阐述了造口操作的练习步骤，且其推荐强度为A 级或B 级。除CAET 指南未涉及术前教育内容，其余4 篇指南均阐述了术前教育对肠造口病人的重要性，并建议医护人员对病人及其家属/照顾者（在可能的情况下）进行术前肠造口教育。

3.5.2 术后教育内容 CAET 和WCET 指南涉及内容较少，包括应关注病人营养及药物摄入等问题。RNAO 指南涉及的教育内容包括出院前记录肠造口术后病人造口状态和排泄类型，病人及其家属需要掌握造口护理技能，观看造口护理视频和学习教育手册（如果术前未完成）等，出院后关注病人的衣、食、住、行以及造口产品的购买和使用、延续性社会支持等。WOCN 指南涉及的术后教育推荐意见较为全面，包括13 项具体内容，主要内容与RNAO 指南和ERAS 指南较为一致，此外，该指南还关注了术后病人身体意象、抑郁、焦虑、悲伤等心理问题以及社会/娱乐问题(工作和娱乐)和夫妻生活等问题的健康教育。

4 我国肠造口病人健康教育的不足之处

相较于国外最佳肠造口专科护理临床实践指南的肠造口病人健康教育推荐意见而言，我国关于肠造口病人健康教育的相关手册对临床实践具有一定指导作用，但部分内容来源不明，缺乏科学性，还有待进一步完善。2011 年我国卫生部颁布临床实践指南[27]提出“对造口病人进行日常生活指导”的建议，但具体指导内容未明确，未说明建议的证据来源。《现代伤口与肠造口临床护理实践》[28]《造口伤口临床护理实践》[1]《造口护理手册》[29]及《肠造口护理指引》[30]中含有肠造口健康教育相关知识，但在营养药物治疗、身体形象与亲密关系以及社会资源支持等方面还有所欠缺，相关内容未说明证据来源，证据支持较缺乏。此外，有研究显示：我国对肠造口病人的健康教育内容多源于医护人员个人经验，缺乏科学性[9]以及对国外最佳证据的临床应用，因此，有必要借鉴国外最佳的临床实践指南的肠造口病人健康教育推荐意见进行应用研究，以提高我国的肠造口病人健康教育临床实践水平，推进我国造口专科护理的持续发展。

5 小结

本研究分析的5 篇指南均为近年来基于循证方法制定的A 级肠造口专科护理临床实践指南，其在肠造口病人健康教育方面涉及内容较为全面，证据质量等级较高，对我国肠造口病人的健康教育实践具有一定参考价值。但由于我国与指南颁布国家存在国情、文化差异，研究者和临床实践人员在指南健康教育推荐意见应用环节应注意，不可直接照搬国外指南内容[30]，必须基于试点病房进行本土化改造。此外，5 篇指南的部分健康教育推荐意见较为宽泛，缺乏可操作性，其临床应用还存在一定阻碍。研究者将在下一步研究中尝试将前期整合的健康教育推荐意见进行临床适用性评价，从而为肠造口病人健康教育推荐意见的临床应用研究奠定基础。