正念、应对和社会支持在生育应激对生育生活质量影响中的保护作用研究

李 静，袁 琳，田 珊

（1.重庆工商大学社会学西部研究基地,重庆400067；2.重庆工商大学社会与公共管理学院）

世界卫生组织预测，在21 世纪，不孕症将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病[1]。受关系压力、社会压力、性压力、拒绝无子女和父母身份需求等生育应激影响[2]，不孕症女性生活质量降低，对此，部分研究者认为，生活质量应该成为不孕症心理咨询中的最重要议题之一[3]。心理应激体验涉及应激源需求与个体资源或应对能力之间的“资源不平衡”。应激易感性模型[4]描述了应激源与精神病理发展的关系，提出易感因素、环境因素与保护性因素三者间的关系：易感因素与应激源之间相互作用，从而增大应激情境的负性影响；环境因素影响精神病理的发生和过程；保护因素缓冲应激源对病理反应的不利影响。社会支持系统、个体的态度、技能和人格特质等因素的差异，可能让一些个体对应激诱发的疾病相对免疫，而另一些人则相对易感。这就意味着不孕症女性感知到的生育应激不仅来源于不孕症及治疗，还取决于病人的应对能力、资源和社会支持。提高应对技能、社会支持和正念等变量水平可能有利于提高不孕症病人生活质量。正念是个体有意地、非评判地接纳当下体验的一种倾向，其与心理幸福感、健康行为和生活质量呈正相关,与负性身心状态呈负相关[5]。研究显示：高水平的特质正念可以缓冲或调节应激对个体心理功能的不利影响[6]，改善病人生活质量[7-9]。应对是指个体改变认知和行为，以管理超出其个体资源的特定的内部和/或外部需求[10]。研究显示：应对的有效性更多取决于个体所面临的应激情境的类型，比如应激情境的可改变性或可控性[11]。在不孕症病人研究方面，Lykeridou 等[12]认为，不孕症女性越回避不孕症相关提醒，其焦虑和生育应激越高。表达负性情绪可以引起女性更高的抑郁和更低的体外受精-胚胎移植成功率[13]。社会支持是个体在经历危机时可以利用的一种“社会基金”，可以减少应激期间的心理痛苦，促进对慢性应激情境的积极心理调适。部分研究者提出不孕症病人应该寻求社会支持，Lechner 等发现[14]：对社会支持的不满意与不孕症女性疾病、抑郁、焦虑和哀伤反应呈正相关；Matsubayashi 等[15]研究显示：日本的不孕症女性焦虑、抑郁与缺乏丈夫的支持有关。但也有研究者认为不孕症难以拿来与他人讨论，应该作为秘密保守[16]。不孕症被认为是病人的一种耻辱性的孤立体验，即使一些病人寻求社会支持，其社交网络里也很少可能有同样经历或者有不孕症专业知识的人[14]。但就目前而言，国内外关于生育应激对女性生育生活质量（fertility quality of life，FertiQoL）[17]影响的调节因素以及具体调节路径相关研究仍然较少，本研究以应激易感性模型为理论基础，尝试在寻求治疗的不孕症女性样本中评估生育应激、社会支持、不孕应对、正念与生育生活质量之间的关系。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016 年2 月—2016 年6 月在某医院生殖医学中心就诊的不孕症女性为研究对象。纳入标准：①有正常性生活、同居1 年及以上未避孕未妊娠；②接受不孕治疗；③能阅读和理解调查问卷；④签署知情同意书。排除标准：有精神病史。本研究已获得研究单位伦理委员会批准。

1.2 调查工具 ①一般情况调查表：包括调查对象学历、工作、年龄、不孕原因、不孕时间、不孕类型和目前治疗类型等基本信息。其中，不孕时间以“不孕症”的医学定义为准，即1 年未采取任何避孕措施、有正常性生活而不能妊娠或维持妊娠的时间。②五因素正念问卷（FFMQ）[18]：用于测试个体在日常生活中的一般正念倾向，共39 个条目，包括5 个独立维度，即观察（注意内外部体验）、描述（用词语描述事件和个人反应）、有觉知地行动（与自动化行动相反）、不判断（对思维和感觉采取不评判）和不反应（让思维和感觉自由来去而不陷入其中或被其带走）。采用李克特5 级计分，1～5 分分别代表“从来或很少真实”到“经常或总是真实”。5个因子得分及总分越高，说明个体正念水平越高。研究表明FFMQ 具有良好的内外部效度。本研究采用FFMQ 中文版（Ch-FFMQ），总量表克朗巴赫系数α 为0.82，分量表克朗巴赫系数α 为0.66～0.81。③生育生活质量指标：用于评估不孕症病人的生活质量，包括情绪、身心、社会关系、夫妻关系、就医环境和治疗忍耐度6 个方面。生育生活质量采取0～4 级计分，分数越高，表示病人的生育相关生活质量越高。本研究使用生育生活质量中文版，其在本调查中，总量表内部一致性系数为0.92，分量表内部一致性系数为0.73～0.87。④不孕症应对策略量表（COMPI-Coping Strategy Scales）[19]：包括主动回避（如回避孕妇或孩子）、主动面对（如寻求他人的建议，谈论医学检查和不孕治疗对自己情绪的影响）、被动回避（如祈祷）、意义应对（如相信自己的不孕存在一定意义）4 个分量表，共19 个条目，采用4 级计分，1～4 分分别代表“没有”到“经常有”。该量表在不孕症男女病人中皆有可接受的信度系数。本研究中各分量表的内部一致性系数为0.68～0.77。⑤领悟社会支持量表：用于测试不孕症女性感知到的来自朋友、家庭和重要他人（本研究中主要指病友）的支持，包括12 个条目，采用李克特7 级评分，1～7 分分别表示“非常不同意”到“非常同意”。该量表具有良好的结构效度、内部和重测效度。本研究中，总量表克朗巴赫系数α为0.91，分量表克朗巴赫系数α 为0.83～0.87。⑥生育应激测试（Fertility Problem Inventory，FPI）[2]：专门用于测试与不孕症有关的生育应激，包括关系压力、社会压力、性压力、拒绝无子女和父母身份需求5 个维度。分数越高，则生育应激水平越高。研究证实FPI 是一个用于测量不孕症病人生育问题的可靠和可信的工具。本研究中，总量表内部一致性系数为0.92，分量表内部一致性系数为0.77～0.82。

1.3 调查方法 研究者对调查对象解释了研究目的和参与度，向其承诺匿名和保密性，保证本研究数据仅作研究使用，研究对象可以决定退出或拒绝参加，且不会影响其医学治疗，此外，研究结果将作为反馈发送给她们。调查对象在签署知情同意书和统一指导下，在单独房间内填写问卷，填完收回，若有漏项，在征得调查对象同意后，让其现场补充，共发放问卷406 份，回收有效问卷382 份，有效回收率94.09%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析，采用皮尔逊相关分析法分析各个变量之间的相关程度，并采用单独回归分析测试假定的调节变量（社会支持、正念和应对方式）是否调节生育应激与生育生活质量之间的关系。如果预测变量和调节变量的交互作用显著，就支持调节作用的假设。依次使生育应激进入模型；使生育应激和假定的调节变量之一（比如家庭支持）同时对生育生活质量回归；使相应的交互作用项进入模型（比如生育应激×家庭支持），以测试调节效应。共计8 个模型，以反映生育应激与调节变量之间的8 种可能的交互作用。如果交互作用显著，则进一步分析在调节变量的高/低水平上生育应激与生育生活质量之间的关系（即分别在平均数上下一个标准差）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象人口学和疾病资料 382 例病人，年龄（30.84±4.51）岁；高 中/中 专 及 以 下 学 历 者231 例（60.5%），专科学历者78 例（20.4%），本科及以上学历者73 例（19.1%）；不孕时间1～2 年者156 例（40.8%），3～5 年者132 例（34.6%），6～9 年者57 例（14.9%），≥10 年者37 例（9.7%）；不孕原因为女方原因者190 例（49.7%），男方原因者46 例（12.0%），双方原因者82例（21.5%），不明原因者64 例（16.8%）；原发不孕者183 例（47.9%），继发不孕者199 例（52.1%）。目前采用体外受精/单精子卵胞浆内注射(IVF/ICSI)治疗者302 例（79.1%），采用子宫腔内人工授精（IUI）治疗者80 例（20.9%）。

2.2 不孕症女性五因素正念问卷、生育生活质量指标、不孕症应对策略量表、领悟社会支持量表、生育应激测试得分(见表1)

表1 不孕症女性五因素正念问卷、生育生活质量指标、不孕症应对策略量表、领悟社会支持量表、生育应激测试得分 单位：分

2.3 不孕症女性预测变量、调节变量和结果变量的相关分析（见表2）

表2 不孕症女性预测变量、调节变量和结果变量的相关分析（n=382，r 值）

2.4 不孕症女性正念、不孕应对、社会支持在生育应激与生育生活质量关系中的调节效应 家庭支持显著调节生育应激对生育生活质量的影响（P≤0.01），此调节模型解释了生育生活质量变异的53%。而重要他人支持、意义应对和正念的模型分别解释生育生活质量变异的53%、53%、55%。说明家庭支持、重要他人支持、意义应对和正念在生育应激与生育生活质量的关系中具有调节效应。见表3。

表3 调节变量（正念、不孕应对、社会支持）与生育应激的交互作用对生育生活质量影响的回归模型结果（n=382）

8 个预设的调节变量中，只有4 个具有调节效应，图1～图4 呈现了4 个变量在生育应激与生育生活质量关系中的调节作用。可见，感知到较多家庭支持的女性（β=-0.72,P＜0.001），生育应激对其生育生活质量的负面影响程度低于感知到较少家庭支持（β=-0.75,P＜0.001）的女性；感知到较少重要他人支持（β=-0.80,P＜0.001）的女性，生育应激对其生育生活质量的负面影响程度高于感知到较多重要他人支持（β=-0.61,P＜0.001）的女性；较少采用意义应对方式（β=-0.78,P＜0.001）的女性，生育应激对生育生活质量的负面影响程度大于较多采用意义应对方式（β=-0.60,P＜0.001）的女性；具有较低正念水平（β=-0.75,P＜0.001）的不孕症女性，生育应激对其生育生活质量的负性影响要高于具有较高正念水平（β=-0.49,P＜0.001）的女性。

图1 家庭支持在生育应激与生育生活质量关系中的调节效应

图2 重要他人支持在生育应激与生育生活质量关系中的调节效应

图3 意义应对在生育应激与生育生活质量关系中的调节效应

图4 正念在生育应激与生育生活质量关系中的调节效应

3 讨论

本研究结果显示：家庭支持、重要他人支持、意义应对和正念在不孕症女性的生育应激与生育生活质量的关系中起着调节作用。当不孕症女性感知到较多来自家庭和重要他人的支持，提高特质正念水平，采用较多意义应对方式来应对不孕症压力时，其不孕症相关的生活质量会得到改善。

良好的婚姻关系是不孕症夫妻的一个重要支持资源。对不孕症夫妻的研究显示：感知到的丈夫的支持度不仅可以影响女性对“不孕症对夫妻关系的影响”这一问题的交流态度，还会影响治疗期间的性生活安排[20]。该研究还发现：对家庭支持的积极感知不仅能减少不孕带来的生育应激的社会压力，还能间接影响生育应激的其他方面的压力。本研究结果进一步显示：家庭支持对不孕症女性的生育生活质量有益，提高不孕症女性的家庭支持可以缓冲生育应激对其生育生活质量的不利影响。

本研究结果显示：感知到较多重要他人支持的不孕症女性，生育应激对生育生活质量的负面影响程度较低。Mindes 等[21]研究发现：接收到他人对不孕症的不支持反应，会增加病人的适应问题。不孕症会让病人有耻辱感，从而伤害他们的社会关系[16]。由于病友之间具有相似的生育困难问题，因此来自病友的支持会让病人有被理解感，从而减少孤立感和压力感。本研究中，朋友支持并未调节生育应激对生育生活质量的影响，而Huang 等[22]对乳腺癌女性的研究发现：来自家庭和朋友的支持有助于减少疾病对病人生活质量的不利影响。这种不一致可能是由于样本不同造成，本研究的研究对象是不孕症女性，而不孕症女性常会体验到孤立的耻辱，即使不孕症病人去寻求社会支持，他们社会网络中也可能少有同样经历的人或者懂不孕症专业知识的人[16]。因此，朋友提供的观点和建议可能并不利于缓解生育应激对病人生活质量的影响。感知到较多重要他人（尤其是病友）的支持的不孕症女性，生育应激对生育生活质量的负面影响程度较低，另一方面也可能是由于病友间具有相似不孕经历，彼此间的支持可能更有助于改善因不孕而引发的负性身心状态，并提高对治疗的忍耐度。如不孕症女性通过互联网和在线论坛与其他具有相似诊断或治疗经历的人联系，也可以缓解她们的孤立感，且增强对治疗的接纳[23]。

本研究中，采用较多意义应对方式的女性，生育应激对生育生活质量的不利影响较小，此与Peterson等[24]对丹麦的不孕症夫妻的研究发现“意义应对方式与病人的婚姻益处正相关”相似。同时，本研究还显示：主动面对与生育应激和生育生活质量均无相关性。不孕症是一种低可控的慢性应激源，因此意义应对方式（比如积极看待不孕症，相信其具有一定意义）对于缓冲不孕症女性生育应激对其生育生活质量的不利影响可能更可取。

本研究中，具有较高正念的不孕症女性，生育应激对生育生活质量的不利影响较小。Hochster 等[25]研究显示：接纳作为正念的一个元素，能减轻环境诱发的渴求感对酗酒者酒精需求的影响。对经历过飓风的中国青少年所做的研究表明[26]：具有高特质正念的个体更能适应性地应对创伤体验后的抑郁。本研究中，培养不孕症女性的特质正念能减少生育应激对其生育生活质量的不利影响，具有高特质正念的不孕症女性更能活在当下，其具有接纳和放下的态度，而这些态度尤其有利于处理不孕症及治疗这类低可控和不可预测的情形。

4 局限性

①本研究仅调查了一个单一时间点的数据，结果只具有相关性，而非因果性。②本研究数据基于调查对象的自述，可能涉及社会期许，从而影响其真实反应。③本研究只对正念、生育应激和生育生活质量的总分进行了分析，而没有获得各个变量的不同路径的可能性。④样本来自1 所医院，研究结果的普遍适应性可能受到影响。

5 小结

本研究结果显示，不孕症女性采用较多的意义应对方式、减少主动和被动回避、感知到较多来自家庭和重要他人，尤其是病友的支持，并培育其特质正念，将有助于减轻其生育应激对生育生活质量的不利影响。本研究结果对于心理健康人员和医护人员在帮助不孕症女性应对不孕这一应激性事件具有临床指导意义：①训练不孕症女性的应对方式，指导其多采用积极和适应性的应对方式，比如意义应对方式。②评估不孕症女性病人是否有足够的社会支持。咨询师和护理人员也应强调重要他人，尤其是病友间的支持，可以通过为病人建立规范的在线聊天群等减轻其生育应激对生育生活质量的不利影响；也可以鼓励病人寻求家人的支持以减少生育应激，提高生活质量。此外，临床护理中应该为不孕症女性开设正念干预。正念训练能培养病人活在当下、接纳、放下等态度，而这些对处理诸如不孕症及治疗一类的低可控和不可预测的情形尤其有效。