益气活血泻肺利水法协同治疗慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗效果分析

臧冬梅 孟祥慧 杜玉杰 高慧娟

慢性心力衰竭(CHF)会导致心脏结构、功能不全，是各种心脏疾病的严重阶段，死亡率和致残率均较高[1]。西药治疗CHF中重度液体潴留患者，利尿剂抵抗占25%—30%，且副作用大、易反复[2]。而益气活血泻肺利水中药能明显改善CHF伴利尿剂抵抗患者心功能和其它临床症状，还可能对心肌重塑有益[3]。本文分析益气活血泻肺利水法协同西药对CHF患者临床效果及血清B型利钠肽前体(NT-proBNP)、基质金属蛋白酶2、9(MMP-2、MMP-9)水平的影响。结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例与分组

选择2017-03—2019-03在本院心血管病科住院的CHF伴利尿剂抵抗患者84例。纳入标准：(1)符合CHF诊断标准[4]；(2)NYHA心功能II—IV级[5]；(3)合并利尿剂抵抗，其诊断标准[4]为呋塞米>120mg/天，持续时间>3天、水肿、尿少(<20ml/h)；(4)有中医阳气不足、血瘀水停证候[5]；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)3个月内参加过或正在参加其它临床试验者；(2)过敏体质及对多种药物过敏者；(3)治疗前3个月内使用了影响本次治疗药物者；(4)严重心律失常伴血流动力学异常者；(5)急性心肌梗死者；(6)因肝、肾等重要脏器功能障碍致CHF者。采用随机数字表法将84例患者分为研究组和对照组，每组42例。研究组男25例，女17例；年龄44-78岁，平均(62.64±5.25)岁；NYHA心功能分级： II级21例，III级14例，IV级7例。对照组男22例，女20例；年龄45-76岁，平均(61.5±5.55)岁；NYHA心功能分级：II级22例，III级13例，IV级7例。两组年龄、性别及NYHA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 临床治疗方法

所有患者合理休息、低钠低脂饮食、戒烟，肥胖患者减轻体重，常规西药控制血糖、血压，纠正酸碱、电解质失衡及氧疗，并给予强心、利尿、扩血管、抗心衰治疗。NYHA IV级者先静脉给予西地兰、速尿、硝酸甘油，使病情稳定。同时对所有患者进行心理疏导，减轻抑郁、焦虑和孤独等负面情绪。研究组在此基础上口服益气活血泻肺利水中药汤剂(本院协定处方)，主要配方为：生黄芪、葶苈子各30g，太子参20g，车前子、赤芍、桑白皮、水红花子各15g，防己10g。每副草药均由我院制剂室统一煎煮熬制取汁300ml，分装2袋，每日早晚饭后服用。两组患者疗程均为连续4周。

1.3 疗效判断

(1)心功能疗效标准[4]：显效：NYHA改善2级；有效：NYHA改善1级；无效：NYHA未改善。(2)中医症候评分：治疗4周后，参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]先将气虚、血瘀、水停3项指标按症状轻重分别计1、2、3分，再累加各指标分值进行量化评分，其中无症状为0分，轻症为2分、中度症状为3分、重症为6分。总有效率=(有效+显效)/总例数×100 %。

1.4 相关检测指标与方法

治疗前及治疗4 周后分别进行超声心动图、NT-proBNP、MMP-2、MMP-9检查。(1)使用美国GE公司Vivid7型全数字彩超超声心动图(探头频率3.5-4.5 MHz)，由2名经验丰富超声科医师分析每位患者心功能指标，包括：每搏输出量(SV)、左心室舒张/收缩末期容积(LVEDV/LVESV)、左室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)，每项指标重复测量3次取均值。(2) 取患者晨间空腹肘静脉血4ml， 3 000r/min离心10min分离血清，于-70℃冰箱储存。采用深圳国赛Nephstar单通道特定蛋白测定仪和配套试剂(批号1601116)测定NT-proBNP。采用美国Nova型全自动酶标仪酶和上海晶抗生物工程有限公司试剂(批号分别为：16010027、160921)，用酶联免疫吸附法测定MMP-2、MMP-9水平。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组心功能疗效和中医症候评分比较

研究组心功能总有效率显著高于对照组 (χ2=3.93，P<0.01)；两组中医症候评分治疗前无明显差异(t=0.16，P>0.05)，治疗后均较治疗前降低(t=8.82、5.80，P<0.01)，且治疗后研究组显著低于对照组(t=3.71，P<0.01)。见表1。

表1 两组各42例患者临床疗效和中医症候评分比较

注:与同组治疗前比较，1)P<0.01；对照组比较，2)P<0.01

2.2 两组治疗前后心功能指标比较

治疗前，两组超声心动图指标LVESV、LVEDV、LVEF、CO及SV水平均无统计学差异(t均<0.99，P>0.05)；治疗后，两组前两项指标均较治疗前显著降低(t均>9.30，P<0.01)，后三项均显著升高(t均>3.14，P<0.01)。且治疗后研究组改善效果优于对照组(t均>2.03，P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后超声心功能指标比较均=42)

注:与同组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.05，3)P<0.01

2.3 两组治疗前后NT-proBNP、MMP-2、MMP-9水平比较

治疗前，两组NT-proBNP、MMP-2、MMP-9水平比较无明显差异(P>0.05)；治疗4周后，两组NT-proBNP、MMP-2、MMP-9水平均较治疗前显著降低(P<0.01)，且治疗后研究组较对照组降低更明显(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后NT-proBNP、MMP-2、MMP-9水平比较均=42)

注:与同组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.05，3)P<0.01

2.4 两组不良反应发生率比较

研究组与对照组的不良反应(肌肉痉挛、心律失常、电解质紊乱、恶心呕吐、眩晕)总发生率分别为16.67%和23.80%，差异无统计学意义(χ2=0.66，P>0.05)。

3 讨 论

CHF伴利尿剂抵抗，西医主要归因于肾脏低灌注、血管内血容量降低、肾脏结构改变以及神经激素过速激活等[6]。临床治疗通过强心、利尿、抗心衰仍无明显效果，中医认为“心悸”、“怔忡”、“水肿”，病机是“气虚血瘀水停”，较多中医方剂据此采用温阳益气、泻肺利水治疗，也使CHF患者获益[7-9]。本研究在西药治疗基础上，利用本院协定中药汤剂联合治疗CHF合并利尿剂抵抗患者，获得比单用西药治疗更好的临床效果。中药方中以黄芪、太子参为君药，兼顾补气固表、利尿、强心、加强毛细血管抵抗力及益气健脾，生津润肺之功，发挥补益元气、扶正固本之效；以桑白皮、车前子等为臣药，行泻肺平喘，利水消肿，更利水通淋、清热化痰、泻肺降气、泄热逐邪；以防己、水红花子等为佐药，祛风止痛、散瘀软坚、通脉活血[10，11]。进一步针对病因，调理病机，使研究组总有效率明显提高，中医症候评分显著降低。

与此同时，本文检测分析了治疗前后两组心功能、NT-proBNP、MMP-2、MMP-9水平变化结果表明，治疗后两组上述指标均较治疗前显著改善，研究组治疗后改善效果明显优于对照组，提示益气活血泻肺利水法治疗协同治疗CHF并利尿剂抵抗患者除能改善心功能指标外，还可能降低MMP-2、MMP-9水平，从而保护心脏。

综上所述，益气活血泻肺利水法协同治疗CHF伴利尿剂抵抗，可明显提高患者的临床疗效，改善心功能，降低NT-proBNP、MMP-2、MMP-9水平，且不良反应发生率低，为临床选择应用提供初步参考。

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