梗死区Tp-ec及Tp-e/QT值对ST段抬高型心肌梗死患者的预后价值分析

吴月娥，胡泽平，马 兰，张 浩，徐心怡

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一种极为凶险的心血管疾病，近年来呈发病率上升及低龄化趋势。尽管药物溶栓、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)技术迅速发展，但AMI患者院内死亡率却并无显著降低[1-2]，其中主要心脏不良事件(major adverse cardiac events，MACEs)是导致AMI患者心脏性猝死、预后不良的主要原因之一。临床上积极寻找预测不良预后的指标，其中Tp-ec间期及Tp-e/QT比值是近年来提出的新的无创心电学指标，有证据表明ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者急性期Tp-ec延长，与住院期间室性心动过速/心室颤动(ventricular tachycardia/ventricular fibrillation，VT/VF)的发生呈显著相关性，可预测院内和长期死亡率。但这些指标是在全导联中测得的[3-4]。Dotta et al[5]提出梗死相关导联QT间期离散度(QT interval dispersion，QTd)与靶血管的再灌注程度有显著关系。另一些学者也提出了右胸导联Tp-ec延长、Tp-e/QT增高是Brugada综合征患者发生恶性室性心律失常(malignant ventricular arrhythmia，MVA)的预测因子[6-7]，因此，推测梗死相关导联Tp-ec、Tp-e/QT值对STEMI患者MACE的预测价值优于全导联[8]。该文通过研究接受PCI再灌注治疗的STEMI患者术前及术后梗死区Tp-ec、Tp-e/QT值对院内短期预后的影响，旨在为临床诊疗提供新的参考依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取2015年1月～2019年6月安徽医科大学第二附属医院住院治疗的281例STEMI患者，其中MACE组36例(12.81%)，年龄43～90(69.78±13.20)岁，非MACE组245例(87.19%)，年龄24～96(64.23±13.18)岁。所有患者均为首次发病，符合2010年中华医学会心血管病学分会关于急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，于12 h内接受PCI治疗。患者PCI术前常规口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg。排除标准：心脏起搏器植入术后；合并心房颤动、心室内传导阻滞、预激综合征；严重肝肾功能不全；急性脑血管意外；急性感染性疾病；恶性肿瘤及免疫系统疾病；近期服用过影响T波形态及QT间期的药物。

1.2 一般资料和实验室数据记录患者年龄、性别、疾病史、病变血管支数、梗死犯罪血管、发病至就诊时间、门球时间、术前及术后TIMI血流情况；入院时心率、血清K+、血清Na+、血清Ca+，白细胞计数(WBC)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌钙蛋白(cTnI)及左室射血分数(LVEF)。

1.3 心电图检查患者入院后立即行常规十二导联心电图检查(术前)，PCI 100 min后再次复查心电图(术后)。测量心电图指标RR间期、QT间期、Tp-e间期，计算Tp-ec及Tp-e/QT比值，各指标由两名经验丰富的心电图医师测取，如差异较大请第三名医师再次测定，取平均值。① RR间期：测量连续3个QRS波间距，取平均值；② QT间期：同步十二导联心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的距离；③ Tp-e间期：T波波峰(或波谷)到T波终点的时间。QT间期、Tp-e间期的获得在ST段抬高导联中进行，测量时剔除T波基线不稳、不易识别、平坦、双峰的病例。采用Bazett公式计算Tp-ec，即Tp-ec=Tp-e/(RR^0.5)。

1.4 院内MACEs包括再发的心肌梗死、严重的心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、心源性死亡等。

2 结果

2.1 两组基线资料比较与非MACE组比较，MACE组患者年龄较高，心率较快，门球时间较长，女性及多支病变比例更高，LVEF值及术后TIMI血流3级达标率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床基线资料比较

*表示使用非参数秩和检验

表2 两组心电图参数比较

表3 MACE发生相关危险因素Logistic回归分析结果

2.2 两组心电图参数比较与非MACE组相比，MACE组PCI术前及术后Tp-ec延长、Tp-e/QT比值增高，差异有统计学意义。见表2。

2.3 Logistic回归分析结果以是否发生MACE为因变量(MACE=1，非MACE=0)，以表1、表2中单因素分析有统计学意义(P<0.05)的变量为自变量，采用强迫引入法进行二分类Logistic回归分析，结果显示：门球时间越长，发生MACE的风险越高(OR=1.007，95%CI：1.001～1.012，P=0.018)；LVEF越高，发生MACE的风险越低(OR=0.924，95%CI：0.874～0.976，P=0.005)；术前Tp-e/QT比值越高，发生MACE的风险越大(OR=1.238，95%CI：1.149～1.334，P<0.001)，见表3。

2.4 ROC曲线评价各心电图参数的诊断价值利用ROC曲线评价PCI前后Tp-ec、Tp-e/QT比值预测MACE的敏感性与特异性，确定最佳截点值，术前Tp-ec和术前Tp-e/QT的AUC分别为0.817(95%CI：0.763～0.864)、0.889(95%CI：0.843～0.926)，见表4。使用Medcalc软件比较AUC和Z检验结果表明，术前Tp-e/QT的AUC与术前Tp-ec、术后Tp-ec和术后Tp-e/QT的AUC相比差异均有统计学意义(P<0.05)。在术前Tp-ec≥127ms(86%和69%)和术前Tp-e/QT≥0.32(89%和78%)时，是灵敏度和特异性的最佳组合。AUC比较结果结合Logistic回归分析结果表明PCI术前Tp-e/QT比值是MACE的最佳预测因子，见图1。

表4 ROC曲线分析结果

图1 各心电图参数对STEMI后MACE的ROC曲线

3 讨论

本研究探讨STEMI患者PCI前后梗死区Tp-ec间期、Tp-e/QT比值与院内MACE发生的关系，结果表明MACE组术前术后Tp-ec、Tp-e/QT值显著升高，其中术前Tp-e/QT值是STEMI患者院内不良预后的独立危险因素，术前Tp-ec、Tp-e/QT值对MACE有较高预测价值。

Tp-e间期作为跨壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)指标，与矫正的QT间期(QTc)和QTd相比更有价值[9-10]。Haarmark et al[10]对101例首发STEMI患者测量Tp-e间期并随访，发现心肌急性损伤时Tp-e间期暂时增大，随着冠脉闭塞解除，心肌供血改善，Tp-e间期逐渐缩短，经22个月左右随访，发现PCI术前Tp-e在死亡组和存活组之间差异有统计学意义(P<0.05),PCI术后恢复期两组Tp-e无统计学差异，但该研究的Tp-e是在全导联中获得的。Gupta et al[11]研究表明,随着体质量的增加,冠脉灌注的心肌楔形组织块的Tp-ec及其TDR呈线性增长, 但Tp-e/QT比值却保持在一个相对稳定的范围(0.17～0.23)，不受体质量的影响。此外，由于Tp-e/QT不受心率和QT间期个体差异性的影响，因此其敏感性和特异性比Tp-ec更高，能更准确地反映出TDR的变化，并预测MACE的发生。

本研究是在梗死相关心电图导联中测量QT间期和Tp-e间期,经计算获得Tp-ec、Tp-e/QT值。测量梗死区Tp-ec、Tp-e/QT的优势在于：首先，体表心电图是空间立体心电向量环在导联轴上的二次投影，T波的大小取决于T向量在各个导联轴上的最大投影。如T波终末(Te)向量部分与某个导联轴垂直，则表现该导联Te早于复极结束出现，故各导联T波的大小与T环终末向量和各导联轴的夹角有关[12]，全导联中测得的最大T波的Te并不一定意味着复极结束。此外，心室肌由心内膜、M细胞层和心外膜组成，各处厚薄不一，Tp-e间期依接触导联而异，心室壁较厚处，Tp-e间期较大，故最大Tp-e间期多出现在反映左室游离壁的胸前导联。因此，以往的研究中，最大Tp-e间期多在V2、V3导联测得。若梗死发生在下壁，由于急性心肌损伤时局部TDR显著增加，全导联中下壁Tp-ec、Tp-e/QT值最大，PCI术后ST段可回落至接近等电位线，Tp-e间期缩短，此时全导联Tp-ec、Tp-e/QT最大值可能又回到V2、V3导联，前后测量导联不一致，就失去了对比意义。部分梗死程度轻微的患者，Tp-ec、Tp-e/QT最大值甚至始终位于V2、V3导联，无法体现PCI术对梗死区复极离散度的影响(图2)。因此，以梗死区Tp-ec、Tp-e/QT作为心肌梗死患者的预后指标更准确。

下壁AMI时，采用下壁导联测得术前Tp-ec=94 ms，Tp-e/QT=0.26，术后Tp-ec=89 ms，Tp-e/QT=0.25，可见术后ST段回落，TDR得到改善；采用全导联QT间期最大导联(V2、V3)测得术前Tp-ec=100 ms，Tp-e/QT=0.26，术后Tp-ec=120 ms，Tp-e/QT=0.31，术后TDR增大，与实际情况不符。

MVA是STEMI患者预后不良的主要原因之一。由于冠脉闭塞导致供血区域心肌缺血坏死，不同的心室肌之间出现了显著的2相复极离散，甚至呈现全或无的2相复极，由此形成的电位梯度导致动作电位2相折返而诱发VT/VF。大量临床与基础研究证实，心室肌的复极活动主要集中在T波顶峰附近，波峰前部虽然可以形成折返环，但绝大部分心室肌还处于绝对不应期，此时无法形成折返激动；而Tp-e间期处于心室复极晚期，大部分心室肌已经恢复兴奋性，适时的激动传入折返环形成折返激动，在心电图上表现可为VT/VF、尖端扭转型室速，严重者可致心源性猝死。

研究[13-14]表明术前术后Tp-ec、Tp-e/QT值与ST段抬高、回落呈正相关，认为前壁心肌梗死、白细胞计数、入院Killip分级、发病至冠脉开通时间都可通过影响ST段回落(ST-segment resolution,STR)而间接影响术后Tp-ec、Tp-e/QT值。PCI解除犯罪血管狭窄后，早期再灌注使得ST段迅速回落，故临床上常用STR来判断心肌微循环的改善程度。但STR的分析变异性较大、难以量化，而Tp-ec、Tp-e/QT值的测量相对简便，可操作性强，故有望成为替代STR无创指标，但术后心电参数影响因素较多，其与STR的关系还有待进一步研究。