急性脑桥梗死危险因素和梗死部位对近期预后的影响

张铁林，孙中武

我国的流行病学资料显示，按人口死因顺序排列，脑血管疾病位居第一位，其中70%的急性脑血管疾病为脑梗死。脑干梗死约占脑梗死的21.8%，是脑梗死中较为严重的临床类型，病死率为14.2%～45.2%，在脑干梗死最常见的好发部位为脑桥，脑桥梗死临床表现多样，预后差，致死率、致残率均高。该研究旨在通过对合肥市第八人民医院及安徽医科大学第一附属医院确诊为急性脑桥梗死患者的临床资料分析以及治疗后的随访，及早发现、干预、控制其危险因素，来达到降低致残率、致死率的目的。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取2016年5月～2018年12月合肥市第八人民医院神经内科85例及2017年1月～2018年12月安徽医科大学第一附属医院神经内科26例符合研究标准的急性脑桥梗死患者。其中男性56例，女性55例，年龄45～88(66.79±9.79)岁。纳入标准：① 脑桥梗死诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]的急性脑梗死的诊断标准；② 入院后1周内均行头颅MRI+DWI检查，经DWI证实为急性的脑桥梗死，且结合临床表现明确脑桥新发梗死灶为责任病灶；③ 既往有脑梗死病史的患者均未遗留有神经功能缺损症状。排除标准：① 合并桥脑以外其他部位的新发梗死灶；② 入院后给予静脉溶栓治疗的患者；③ 合并有重症感染以及严重的心、肝、肾、肺功能不全患者；④ 手术后并发急性脑梗死以及合并有骨折影响预后的患者；⑤ 由于栓塞被认为是孤立性桥脑梗死中1种不寻常的机制，因此本研究亦排除了病因检查不充分的患者以及潜在心脏源或其他栓塞病因的患者[2]。

1.2 方法

1.2.1病史采集和危险因素调查 对入选的111例急性脑桥梗死患者的病史采集和体格检查均由2位神经内科医师完成，确保所采集的病史客观性、准确性，详细记录患者的联系方式、性别、年龄、抽烟史、饮酒史以及高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等病史。患者入院当天测量血压2次并记录收缩压和舒张压，并计算脉压差(收缩压减去舒张压)，第2天清晨在患者空腹状态下(采血前已禁食8 h)采集其静脉血检验血糖、血脂、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、凝血功能、HIV抗体测定、梅毒血清学试验、血常规、电解质及肝肾功能等，所有患者均给予心电图检查。

1.2.2神经影像学检查及梗死部位确定 所有患者入院后1周内均给予头颅MRI+DWI检查，由2位影像科医师联合2位神经内科医师共同读片，以确保脑桥新发病灶为责任病灶；根据脑桥的血供和血管分布，脑桥分为4个区域：a区为前内侧区-由旁中央动脉供血，b区为前外侧区-由短旋动脉供血，c区为外侧区-由长旋动脉供血，d区为背侧区。见图1。再根据DWI提示病灶位置做分区统计。见图2。

图1 脑桥分段标记及供血区域示意图

A：脑桥上段水平横断面；B：脑桥中段水平横断面；C：脑桥下段水平横断面

图2 颅脑MRI脑桥层面的DWI序列

A：脑桥前内侧区梗死；B：脑桥前外侧区梗死；C：脑桥外侧区梗死

1.2.390 d治疗、随访观察及预后判断 所有入组患者入院后均给予改善微循环、阿司匹林100 mg抗血小板聚集治疗、阿托伐他汀20 mg调脂治疗，梗死面积较大者给与适量脱水剂，出院后继续给予阿司匹林100 mg及阿托伐他汀20 mg口服。所有患者均采用美国国立卫生院卒中评分量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)及生活自理能力(activities of daily living，ADL)量表评估其入院时、出院时、距发病90 d随访时的神经功能缺损情况以及生活自理能力；入选患者发病90 d后通过门诊随访或电话随访的方式采用改良Rankin评分量表(modified rankin scale，mRS)对患者的预后进行评分并记录，根据评分结果分别纳入预后良好组(0～2分)及预后不良(3～5分)，并对两组病人的病史、临床数据、梗死灶的位置、NIHSS评分、ADL评分进行比较，所有患者随访过程中均未再发脑梗死。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较预后不良组患者患有脑卒中史、糖尿病史或者同时合并有高血压、糖尿病、脑卒中史的概率均明显高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；预后不良组患者的空腹血糖和HbA1c升高的发生率高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；比较2组间患者的性别、年龄、收缩压、舒张压、脉压差、Hcy、总胆固醇、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、吸烟史、冠心病史、高血压病史，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 预后良好组与预后不良组患者一般资料比较

表2 预后良好组与预后不良组患者NIHSS评分及ADL评分比较

表3 预后良好组与预后不良组患者影像学的比较[n(%)]

2.2 两组患者的NIHSS评分及ADL评分比较两组患者入院时NIHSS评分及ADL评分的差异无统计学意义，两组患者出院时及90 d随访时的NIHSS评分和ADL评分的差异均有统计学意义。见表2。

2.3 两组患者影像学的比较两组患者脑桥新发梗死灶位于a区(即前内侧区)的差异有统计学意义(P<0.05)，梗死灶位于其余区域的差异均无统计学意义。见表3。

2.4 脑桥梗死的相关因素分析单因素分析显示有糖尿病病史、脑卒中病史、HbA1c水平高的患者，以及患者同时患有高血压、糖尿病、脑卒中病史与脑桥梗死预后不良有关；多因素Logistic回归分析显示有糖尿病史(赋值：有=1，无=0)、脑卒中病史(赋值：有=1，无=0)以及梗死灶位于前内侧区(赋值：梗死灶在前内侧区=1，梗死灶不在前内侧区=0)均与脑桥梗死的预后呈独立相关。见表4。

表4 影响脑桥梗死近期预后相关因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

脑干在中枢神经系统中占据很重要的位置，是人体维持生理活动的重要结构，也是维持意识状态的重要中枢，脑梗死是最常见的病变，而脑桥是脑干梗死中最为常见和高发的部位。脑桥梗死是由椎-基底动脉及其分支动脉的硬化、狭窄或者闭塞所导致的，基底动脉病变导致的急性脑桥梗死是最常见的亚型，其次是大动脉闭塞性病变和小血管病变[3]。因脑桥处的神经核团及传导束多导致临床表现多样化、症状重、预后差、并发症多。因此临床上更应重视脑桥梗死，通过分析其危险因素及相关影像学表现，从而为脑桥梗死的预防、治疗和预后提供指导。

课题组研究显示：预后不良组与预后良好组患者的空腹血糖、HbA1c水平、糖尿病史、脑卒中史均有显著差异，预后不良组中的女性发病率更高(60%)，有糖尿病病史率(51.43%)也较预后良好组高。有研究[4]发现患者有糖尿病史是引发脑干梗死的独立危险因素；Li et al[5]曾报道HbA1c水平可能与中风严重程度和脑干梗死进展有关；Kamouchi et al[6]在3 627例新发缺血性脑卒中的研究中发现入院前HbA1c水平较高者神经功能缺损更严重，并认为入院时HbA1c水平是缺血性脑卒中神经功能预后的一个预测因子；还有研究[7]发现在统计初次脑卒中、脑卒中事件、因脑卒中入院等方面，女性糖尿病患者的相对危险因素增加2～6.5倍，男性增加1.5～2倍，两者之间存在显著的性别差异，这与本研究结果基本相符。Kobayashi et al[8]曾报道过脑桥前内侧区梗死比外侧区及背侧区梗死的患者有着年龄更大且伴有糖尿病的研究结果，动脉硬化为糖尿病导致脑梗死的病理生理机制，这表明在临床工作中我们更应该重视脑桥梗死患者的血糖状况，包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c水平等，应尽早的发现糖代谢异常的患者，并尽早的给予干预和治疗，促进患者神经功能恢复，改善患者预后，减轻后遗症。本研究结果分析进一步显示：患者有脑血管病及糖尿病病史均与脑桥梗死的预后呈独立相关；同时还显示，在预后不良组中同时合并有高血压、糖尿病、脑卒中病史的患者再发梗死率高、预后差；有高血压病、脑血管病及糖尿病病史者提示血管硬化更为严重，易反复并发脑卒中，且梗死后梗死部位血供更差，最终导致神经功能损伤严重。在不同的研究报告中，脑桥梗死患者神经功能缺损症状进展比例不一，那是因为使用不同的神经进展定义及评估标准所致，然而，NIHSS评分仍是最广泛使用的评估量表，能直接定量神经功能缺损的程度，因此在评估预后方面有着相当高的敏感度和特异性[9]；对比2组NIHSS评分及ADL评分可知，入院时2组对比无显著差异，但出院时及90 d随访时2组对比有显著差异(P<0.01)，提示预后不良组患者入院后症状加重或恢复差、恢复慢，其原因尚待进一步研究，也有研究推测症状加重可能与血栓的扩大和脑水肿的发展有关[10]。

本研究中还发现脑桥梗死患者梗死灶同时累及前内侧区及前外侧区(ab区)的占30.6%，仅累及前内侧区(a区)的占22.5%，仅累及前外侧区(b区)的占21.6%，这与Kumral et al[11]所报道的150例脑桥梗死分析中，梗死灶位于前内侧区占58%、位于前外侧区占17%、位于被盖部占12%的结果有出入，可能与本研究病例总数偏少有关。脑桥梗死中腹侧(基底部)梗死最常见，而孤立的被盖部梗死少见，这是因为脑桥被盖部的血供来自于基底动脉旁正中支、基底动脉长旋支、小脑上动脉以及小脑前下动脉等多条小动脉。由对比两组患者梗死灶位于前内侧区 (a区)的预后可知，差异有统计学意义(P<0.05)，提示脑桥梗死患者梗死灶位于前内侧区的预后较好，可能与前内侧区的神经核团及传导束较前外侧区及背侧区中的少有关。

综上所述，尽管本研究仅为一单中心、小样本、近期(90 d)的结果，但结果提示脑桥梗死近期预后取决于多方面因素，前内侧区梗死患者预后较好，积极控制糖尿病、高血压、降低HbA1c水平等措施可有效改善脑桥梗死的近期预后。此外，本研究不足之处是缺少脑梗死患者脑血管方面的评估，后期将进一步完善头颈部MRA或CTA等检查，以明确脑血管病变对脑梗死患者预后的影响。