改良Hug-up试验在诊断冈上肌腱损伤中的临床应用

王伟 毕大卫 洪俊毅 戚飞成

肩袖损伤临床常见，常发生于高运动负荷人员或中老年人，可由外伤、过度使用或退变所致［1-2］，临床表现为肩关节外展上举时疼痛、力弱、活动受限等。单纯冈上肌腱损伤在肩袖损伤中发病率较高，常合并肱二头肌长头腱损伤、肩峰撞击症等，这给临床诊断和鉴别诊断带来相当的困难。常规的X 线、关节造影、CT 检查等均难诊断冈上肌腱损伤，MRI 检查诊断率相对较高，但费用较高，预约时间长。临床骨科特殊体格检查（OSTs）常会受到一些合并损伤的干扰，但操作简单，因此一些临床检查试验仍然具有较高的运用价值［3］。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018 年3 月至2019 年6 月浙江萧山医院收治因肩关节疼痛、力弱、活动受限等症状就诊，并初次接受肩关节镜手术治疗的患者116 例。均为初次手术患者，术前3d 内均进行详细的骨科特殊体格检查（OSTs），其中包括Job 试验、Drop arm sign（落臂试验）、Hug-up 试验［4］及改良Hup-up 试验四项临床检查，检查前确认近期未服用消炎止痛药物，未接受局部封闭等有创治疗。再次手术或合并有骨折患者不纳入本研究。所有检查均有一名骨科主治医师完成并记录结果。

1.2 检查方法 （1）Job 试验：也称作“空罐”试验。患者双肩关节于肩胛骨平面外展90°，拇指朝下，从此位置开始，检查者将双手放置与患者双前臂远端上方，并在嘱患者抵抗时向下施加的压力，当患者的肩部出现不对称的无力时则为该试验阳性。（2）Drop arm sign（落臂试验）：嘱患者将患肩主动外展上举，患者无法完成上举动作（耸肩代偿）或可完成上举动作但无法维持于固定位置而导致患臂下落则为阳性。（3）Hug-up 试验：患者将患肢手掌置放于对侧肩部，肘关节位于身体前方，检查者将手放置于患者肘部，并在嘱患者抵抗时施加向下的压力，当患者力弱与对侧相比>20%则为该试验阳性。（4）改良Hug-up 试验：患者双手握拳相对，双肘关节置放于身体前外侧，检查者将手放置于患者肘部，并在嘱患者抵抗时施加向下的压力，当患者力弱或主诉疼痛则为该试验阳性。

1.3 检查结果的评价 术中肩关节镜下探查，辨别并记录冈上肌腱损伤，以此作为诊断的金标准。观察到40 例患者存在单纯冈上肌腱损伤。根据临床流行病学的评价方法，以关节镜下病理诊断为最终诊断标准，根据术前四个试验对患者的检查结果，计算以上四个试验。每个试验的敏感性，特异性，阴性预测值，阳性预测值及准确度。敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）。阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）。阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）。准确度=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阳性+真阴性+假阴性）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件。计算分类变量的频率。对于4 种不同临床试验间敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度的比较使用Pearson's χ2检验进行分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

116 例患者中有92 例存在冈上肌腱损伤。其中，男33 例，女59 例；年龄40~82 岁，平均（55.67±8.3）岁。其中，40 例为单纯冈上肌腱损伤，52 例是冈上肌腱损伤合并其他病变。21 例为全层撕裂、9 例为滑囊侧撕裂、6 例为关节侧撕裂、4 例为腱内撕裂。其中，8 例有肩外伤史，12 例有肩过度使用史，其余无外伤史。其中，左肩11 例，右肩29 例（见表1）。通过统计学公式计算出四个检查对诊断单纯冈上肌损伤的敏感性、特异性、阳性预测值，阴性预测值及准确度。结果显示，改良Hug-up 试验的敏感度最高，Hug-up 试验和改良Hug-up 试验的特异性较高，Job 试验、改良Hug-up试验、Hug-up 试验的准确度差别不大。（见表2）。

表1 四种检查对冈上肌腱损伤的检查结果（n）

表2 四种检查对冈上肌腱损伤的诊断价值（%）

3 讨论

由于解剖和生物力学特点，盂肱关节是人体最不稳定、最容易损伤的关节。盂肱关节的稳定因素包括盂唇、肱二头肌长头键、肩袖等结构。肩袖损伤是盂肱关节最常见的损伤。肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌及其肌腱构成。肌腱中发出的胶原纤维束交织在一起共同形成环绕肱骨头的止点。四种肩袖肌腱中的任何一个均会产生损伤和疾病。其中，冈上肌腱受损最多见，至少是部分损伤［5］。Ellman［6］根据术中肩袖损伤的程度建立并推广第一个分型系统，其根据损伤部位、深度和大小进行分类。Ⅰ型为撕裂深度<3mm，Ⅱ型为撕裂深度3~6mm 但不超过1/2 肌腱厚度，Ⅲ型为撕裂深度>6mm。其他人将这一系统简化为≤6mm（<50%）或>6mm（>50%）。根据损伤的部位，定义A 为关节侧损伤，B 为滑囊侧损伤，C 为肌腱内损伤。在无其他可靠的研究时，该系统被临床医师用来制定手术方案。后来，随着人们对肩袖损伤的进一步认识，根据损伤范围、形态、回缩、肌肉萎缩、脂肪浸润等情况的特征性分型及综合分型［7］也被逐渐推广起来。虽然损伤部位及程度存在不同的差异，不同的骨科医生对冈上肌损伤的分型的认知也存在一定差异，但抬肩痛、力弱等症状是最常见，也是持续时间最长的症状，可能会合并无力、活动范围受限等肩关节僵硬等症状。

冈上肌腱损伤的损伤机制较为复杂，可能与盂肱关节不稳、创伤、过度使用、肩峰撞击、退变等因素相关［8］。临床上确诊单纯冈上肌腱损伤比较困难。许多临床检查可以用于检测冈上肌腱损伤，其中包括：Job 试验、落臂试验、Hug-up 试验等。冈上肌腱损伤本身无特异性体征，上述试验的特异性、敏感性均不高。准确率在40%~60%［9］。此外，由于肩关节本身结构复杂，复合型的病理变化比较多，冈上肌腱损伤常伴有其他肩关节病变，如SLAP 损伤，肩关节僵硬、肩峰撞击、肩峰下滑囊炎等，常会出现假阳性，增加诊断难度。较多研究已经详细描述这些试验，并发现其有效性及局限性［10］。这些试验可以作为影像学检查的一种辅助手段。一般X 线检查对诊断冈上肌腱损伤意义不大。CT 检查也仅等对肩峰的形态做出评估，无法诊断肩袖组织特别是冈上肌腱的损伤。肌骨超声用于冈上肌腱损伤的阳性率较高，但无法准确定位其损伤界限及范围，因此肌骨超声对诊断数据不具有代表性［11-12］。MRI 诊断准确率较高，但本身费用昂贵，预约时间长，费效比差，不适宜作为一种常规筛查手段。

从生物学角度分析该试验的优缺点。Job 试验、Drop arm sign（落臂试验）是利用冈上肌腱抗阻力收缩而诱发疼痛。这两种状况下，冈上肌肌腱在自然体位受到诱发所以敏感性相对较低，且特异性会受到影响。Hug-up 试验是利用冈上肌在拉伸状态下的冈上肌腱抗阻力收缩而诱发力弱或疼痛，敏感性及特异性均较高，但在无法完成上臂内旋内收（如冻结肩）［5］的患者中实用价值不高。而改良Hup-up 试验，既可以在冈上肌拉伸状态下完成抗阻测试而诱发力弱或疼痛，又可以在冈上肌损伤合并冻结肩患者的诊断中提高阳性率，且患者相对容易完成。

从实际可操作性角度分析该试验的优缺点。Job试验在操作时要求前臂及肘关节在特殊体位（肘关节伸直及前臂旋前拇指向下）的参与下完成，如果患者同时存在肘关节及前臂疾患则该试验结果的假阳性较高。Drop arm sign（落臂试验）在操作时需被动将患者双上肢置放于同一水平面，临床上，此动作常因诱发被动肩峰撞击导致肩关节疼痛而无法准确完成。Hugup 试验易于操作，但无法同时完成双侧肢体的对比观察。改良Hug-up 试验操作简单，对患者的肢体放置要求较低，且可以完成双侧对比直观量化测试结果，因此，该试验作为一个临床筛选试验应当具有较高的诊断价值及临床易操作性。

本文旨在发现一种新的用于诊断单纯冈上肌腱损伤的临床试验。以便在门诊就诊时即能快速筛查或确诊冈上肌腱损伤，以便减少不必要的检查及费用。该试验准确性较高，简单容易掌握且具有可重复性。