GnRH-a联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕的临床疗效

刘海琳，熊志芳

(武汉市黄陂区人民医院妇科，武汉 432200)

子宫内膜异位症是常见的女性疾病之一，多发生于育龄期女性，其主要症状是月经异常以及不孕。子宫内膜异位症的病变主要发生于盆腔组织和器官，也可能出现在四肢、腹腔等部位[1-2]。有研究显示，我国子宫内膜异位症患病率达15%，因其逐渐加重的痛经和不孕，增加了患者身体及心理负担，严重影响患者的生活质量[3]。目前临床上治疗子宫内膜异位症的方案因患者病情和生育情况不同而异[4]。对于病情较重或已发生子宫内膜异位症结节的患者需采取药物治疗或手术治疗予以积极干预。腹腔镜手术治疗术后子宫内膜异位症患者的预后良好，故为临床常用的微创手术方法[5-6]。但腹腔镜术后子宫内膜异位症复发率可达40%以上[7]。促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin releasing hormone-analogues,GnRH-a)以脉冲式释放的形式刺激垂体前叶细胞合成卵泡刺激素和黄体生成素[8]，可用于改善子宫内膜异位症患者的手术疗效[9]。为了进一步探讨减少子宫内膜异位症患者复发、改善其妊娠结局和生育功能的临床方案，本研究主要分析GnRH-a联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年1月武汉市黄陂区人民医院妇科收治的子宫内膜异位症合并不孕患者96例，按照随机数字法分为对照组和观察组，各48例。对照组年龄25～39岁，平均(33.5±2.4)岁；不孕时间1～4年，平均(2.3±1.1)年；疾病类型：卵巢型27例，腹膜型9例，混合型12例；临床表现：痛经43例，不规则腹痛48例，性交痛39例，月经紊乱48例。观察组年龄24～37岁，平均(33.3±2.5)岁；不孕时间1～4年，平均(2.5±1.0)年；疾病类型：卵巢型25例，腹膜型10例，混合型13例；临床表现痛经45例，不规则腹痛48例，性交痛36例，月经紊乱48例。两组患者年龄、不孕时间、疾病类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得武汉市黄陂区人民医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①患者符合《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》的诊断标准[10]，即腹腔镜下盆腔器官(宫底韧带、子宫直肠凹陷、卵巢等)可见病灶；②患者未采取避孕措施，不孕时间>1年，且患者均有受孕要求；③患者排卵正常，月经规律；④患者年龄均<40岁。排除标准：①对本研究所用药物过敏；②合并肝肾功能异常、生殖器畸形等疾病；③合并精神功能障碍。

1.3方法 两组患者在月经结束后第3天气管插管全身麻醉行腹腔镜手术，具体方法如下。对盆腔粘连患者行盆腔粘连松解术：分离盆腔周围粘连，尽量恢复盆腔正常解剖结构，粘连严重患者予以单极或双极电凝术烧灼残留囊壁；对于盆腔腹膜异位患者，予以电凝术或异位结节切除术处理；对于卵巢子宫内膜异位囊肿患者行囊肿剥除术：穿刺抽吸囊液，玻璃囊壁沿与卵巢交界处，明显出血时使用电凝止血，同时对卵巢进行缝合和重建；对于合并输卵管伞端粘连患者予以输卵管通液术：松解粘连，输卵管伞端闭锁的患者行造口手术，向宫腔内输注亚甲蓝注射液(上海科兴商贸有限公司生产,批号：161106,170812，规格：2 mL∶20 mL/支)行双侧输卵管通液术。患者术后均常规止血、包扎，并连续服用抗生素3～7 d预防感染。

对照组患者在腹腔镜手术治疗后1～3 d口服孕三烯酮胶囊(北京紫竹药业有限公司生产,批号：160904,170509，规格：2.5 mg*8/盒)，每次2.5 mg，每周2次，持续治疗半年。观察组采用腹腔镜后联合GnRH-a治疗，患者在腹腔镜术后第1次月经的第2 天开始皮下注射GnRH-a(杭州中肽生化有限公司生产，批号：180503)，根据产品说明将3.75 mg GnRH-a溶于助悬剂2 mL中，每28天注射一次为1个疗程，连续注射6个疗程。两组患者均术后定期随访1年。

1.4观察指标及评价标准 ①比较两组患者治疗前和治疗后6个月的主观症状评分，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛，程度分为无、偶有、经常有、经常有症状且程度重，每项评分为0～3分，总分9分，评分越高，症状越严重[11]。②比较两组患者治疗后6个月的临床疗效。判定标准：痛经、不规则腹痛、性交痛、月经紊乱等妇科症状均消失或改善，为显效；以上症状仅2～3项改善，或1～2项消失，为有效；以上症状仅1项改善或1项消失，为缓解；以上症状均无改善甚至恶化，为无效[12]。总有效率=(显效例数+有效例数+缓解例数)/总例数×100%。③比较两组患者治疗前和治疗后6个月性激素水平变化，包括卵泡刺激素、雌二醇及黄体生成素。④统计两组患者妊娠结局，包括1年妊娠率(包括自然受孕和辅助生殖)、子宫内膜异位症疾病复发率。子宫内膜异位症疾病复发[13]：随访期内再次出现痛经等妇科症状，经B超或腹腔镜下检查发现新的病灶。⑤统计两组患者治疗过程中不良反应发生情况。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组[91.7%(44/48)比77.1%(37/48)](χ2=3.872，P=0.049)，观察组临床疗效优于对照组(Z=2.420，P=0.016)。见表1。

表1 两组子宫内膜异位症合并不孕患者临床疗效比较 (例)

GnRH-a：促性腺激素释放激素类似物；对照组：采用腹腔镜手术后联合孕三烯酮胶囊治疗；观察组：采用腹腔镜手术联合GnRH-a治疗

2.2两组患者治疗前后主观症状评分比较 治疗前，两组患者主观症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者主观症状均低于治疗前，观察组低于对照组(P<0.05)，两组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组子宫内膜异位症合并不孕患者治疗前后主观症状评分比较 (分，

GnRH-a：促性腺激素释放激素类似物；对照组：采用腹腔镜手术后联合孕三烯酮胶囊治疗；观察组：采用腹腔镜手术联合GnRH-a治疗

2.3两组患者治疗前后性激素水平变化的比较 治疗前，两组患者卵泡刺激素、雌二醇、黄体生成素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者卵泡刺激素、雌二醇、黄体生成素水平均较低于治疗前，观察组均低于对照组(P<0.05)，两组各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.4两组患者妊娠结局的比较 随访1年两组患者均无妊娠丢失，观察组患者妊娠率高于对照组(P<0.05)，子宫内膜异位性疾病复发率低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5两组患者不良反应发生率比较 观察组中异常阴道流血4例，性欲低下2例，肝功能损伤3例,总不良反应发生率为18.75%(9/48)；对照组中异常阴道流血2例，性欲低下1例，肝功能损伤4例,总不良反应发生率为14.58%(7/48)。观察组和对照组总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.010，P=0.937)。

3 讨 论

子宫内膜异位症是指有活性的内膜细胞种植于子宫内膜以外的位置，不孕发生率较高。其见于育龄期女性，青春期前不发病，绝经后病灶会逐渐退化。子宫内膜异位症主要表现为痛经、不孕以及异位结节等。子宫内膜异位症病因复杂，主要包括患者输卵管的严重堵塞粘连、盆腔内脏器组织粘连等。临床上一般应用腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症，但复发率高，所以近年来临床多结合药物进行治疗[14-15]。术后给予药物辅助治疗可有效抑制病灶扩散，预防疾病复发。GnRH-a是由下丘脑分泌的一种10肽激素，可通过垂体门脉系统，调节垂体功能从而降低体内雌激素水平。

组别例数卵泡刺激素(U/L)治疗前治疗后雌二醇(pmol/L)治疗前治疗后黄体生成素(U/L)治疗前治疗后对照组485.63±1.353.78±1.52659.64±87.16507.31±57.906.69±1.143.88±0.72观察组485.67±1.262.41±1.06659.75±88.76353.23±37.006.77±1.072.52±0.65 组间F=22.054 P<0.001F=87.425 P<0.001F=42.058 P<0.001 时间点F=28.967 P<0.001F=99.332 P<0.001F=36.741 P<0.001 组间·时点间F=63.657 P<0.001F=175.472 P<0.001F=86.572 P<0.001

GnRH-a：促性腺激素释放激素类似物；对照组：采用腹腔镜手术后联合孕三烯酮胶囊治疗；观察组：采用腹腔镜手术联合GnRH-a治疗

表4 两组子宫内膜异位症合并不孕患者妊娠结局的比较 [例(%)]

GnRH-a：促性腺激素释放激素类似物；对照组：采用腹腔镜手术后联合孕三烯酮胶囊治疗；观察组：采用腹腔镜手术联合GnRH-a治疗

本研究结果显示，观察组患者治疗后主观症状评分低于对照组。研究显示，GnRH-a联合腹腔镜治疗可有效提高子宫内膜异位症合并不孕患者的治疗效果[16-17]。袁艳艳和贾海军[18]研究表明，腹腔镜术后联用GnRH-a可明显改善子宫内膜异位症患者痛经等相关妇科症状，降低疾病复发率，提高妊娠率。本研究结论与上述报道结果一致，说明 GnRH-a联合腹腔镜治疗可有效减轻子宫内膜异位症患者疼痛。本研究结果显示观察组临床疗效果优于对照组。说明联合GnRH-a的辅助治疗可有效调节患者卵巢和黄体功能，促进残留病灶的吸收，有效减轻痛经等妇科盆腔症状的程度，从而提高临床疗效。

研究表明，GnRH-a联合腹腔镜治疗可有效、安全地降低子宫内膜异位症合并不孕患者术后性激素水平[19]。本研究结果显示，治疗后观察组促卵泡生成素、雌二醇及黄体生成素明显低于对照组，与上述研究结果一致，证实腹腔镜手术后结合GnRH-a治疗可有效改善子宫内膜异位症患者性激素水平。在下丘脑促性腺激素释放激素GnRH的作用下,卵泡刺激素和黄体生成素可协同作用促进卵泡发育,从而形成女性正常的排卵。GnRH-a作用与天然GnRH相似，但对GnRH受体亲和力更强，而对肽酶分解的稳定性好，故GnRH-a能有效降低GnRH对肽酶分解的敏感性。GnRH-a与GnRH受体结合后，不仅能有效抑制卵巢分泌性激素，还能激活辅助性T淋巴细胞的有丝分裂活性与增殖，从而提高患者机体免疫力，为患者创造良好的受孕内环境[20-21]。

吴能秀等[22]研究表明，腹腔镜手术后1年是最佳的妊娠时间；术后妊娠率越低、妊娠结局越差。本研究结果还显示，观察组患者术后1年内妊娠率明显高于对照组，而子宫内膜异位症复发率低于对照组，证实GnRH-a联合治疗有利于提高患者妊娠结局，改善子宫内膜异位症合并不孕患者的预后。另外，本研究中两组患者术后不良反应发生率比较差异无统计学意义，说明GnRH-a联合治疗在提高子宫内膜异位症患者疗效的同时具有一定的安全性。

综上所述，GnRH-a联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕患者的临床效果显著，可降低患者主观症状评分，降低性激素水平，改善患者预后。