布鲁菌病合并EBV感染的临床特征分析

那琳琳，兰英华，高杰，宋术鹏，张凯丽，李芳轩，鞠宏飞，胡佳，李用国

(哈尔滨医科大学附属第一医院感染科，哈尔滨 150001)

布鲁菌病是全球最常见的人畜共患病之一，在世界范围内广泛分布[1-2]，布鲁菌病发病机制复杂多样，其中细菌、毒素以及变态反应均不同程度地参与疾病的发生和发展过程，累及多器官、多系统，临床表现多样。布鲁菌病主要的临床表现有发热、多汗、乏力、关节及肌肉疼痛以及肝、脾、淋巴结肿大等，发热及关节痛是布鲁菌病最常见的症状[3-4]。其他症状还包括睾丸炎、阳痿(男性患者)、便秘、腹泻、神经质以及抑郁症。由于布鲁菌寄生感染的部位不同，人布鲁菌病常表现为不同系统的并发症，并发症的临床症状也多种多样。常见的布鲁菌病并发症主要有脑炎、脊椎炎、脊髓炎、关节炎、睾丸炎(男性患者)、心内膜炎和前列腺炎等[5]。羊种布鲁氏菌感染部分可并发心内膜炎,大约有80%的布鲁菌病患者会因此而死亡[6-7]。

EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，人群感染率超过90%，EBV感染细胞后以潜伏性感染和裂解性感染两种状态存在，其中潜伏性感染最为常见[8]。在特定情况下可重新被激活并大量繁殖[9]。EBV属于疱疹病毒科中的γ亚科,EBV的基本结构分为核样物、衣壳和包膜三部分[10]。在感染EBV后,机体能针对不同的抗原成分产生相应的抗体。EBV感染常见的临床表现有发热、皮疹、咽峡炎、浅表及腹腔淋巴结大、肝大、脾大等，与布鲁菌病部分症状相同。本研究通过对布鲁菌病患者EBV感染及未感染各指标进行分析，探讨EBV在布鲁菌病中再激活的作用，为临床医师提供部分借鉴及参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年1月至2018年12月哈尔滨医科大学附属第一医院感染科收治的114例急性布鲁菌病住院患者的临床资料。EBV感染诊断标准：EBV DNA和(或)EBV衣壳抗原IgM抗体和(或)抗EBV早期抗原IgG抗体阳性。纳入标准：均符合布鲁菌病临床诊断标准，为急性期患者，均有EBV相关检查。排除标准：①患有或可疑有严重影响自身免疫力疾病的患者，如需要口服激素和(或)免疫抑制剂的患有自身免疫系统性疾病、做过骨髓移植或实体器官移植、有肝功能衰竭或多器官功能衰竭等；②入院后未进行EBV相关检查的患者。

1.2布鲁菌病诊断和分期标准 布鲁菌病依据《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》中诊断和分期标准[11]。布鲁菌病结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。①流行病学史：患者于发病前可能与家畜(牛、羊等动物)有接触史，也可能曾经密切接触到已感染布氏杆菌的畜产品或布鲁菌培养物。曾经生活在布鲁菌病疫区或者到过疫区的患者。②临床表现：布鲁菌病常见的临床症状有发热、乏力、肌肉或关节疼痛。有些患者表现为肝、脾或淋巴结异常，部分男性患者可见睾丸肿大。③免疫学检查：a.试管凝集试验滴度≥1∶100++(对于病程1年以上的患者滴度≥1∶50++)；如果患者在半年内有过布鲁菌病疫苗接种史则滴度≥1∶100++。b.平板凝集试验或虎红平板结果为阳性(布鲁菌病初筛标准)。c.补体结合试验滴度高于1∶10++(含1∶10++)。d.布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验滴度高于1∶400++(含1∶400++)。④病原学检查：对血液、尿液、脑脊液、骨髓、关节液或淋巴组织进行布鲁菌培养。同时满足①②③或满足条件④即可确诊为布鲁菌病。布鲁菌病临床分期：急性期，一般病程在6个月以内并且表现为上述临床症状；慢性期：病程超过6个月仍未痊愈[4,11]。

1.3研究方法 收集和分析患者入院后的病例资料，包括基本资料，伴随疾病，流行病学，临床表现，血常规，生化指标(肝功能、肾功能、心肌酶、C反应蛋白、降钙素元和红细胞沉降率等)，影像学[浅表淋巴结、肝胆脾胰、泌尿系及可疑部位阴囊等的彩色多普勒超声[5]，可疑部位CT和(或)磁共振成像，超声心动图]，病原学的血涂片，血培养。此外，根据病情需要进行脑脊液检查及培养，骨髓穿刺等。

2 结 果

2.1基本资料及流行病学 114例急性布鲁菌病感染的患者中，EBV阳性41例，占35.96%，EBV阴性73例，占64.04%，年龄13～88岁，平均(48±15)岁。患者以男性为主81例，占71.1%。 入组有明确接触史的EBV阳性24例，EBV阴性32例。两组男性比例、年龄、职业、伴随疾病、发病至看病时间、入院确诊时间、治疗后热退时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2临床表现 EBV阳性组患者的关节痛和肌肉痛比例低于EBV阴性组(P<0.05)。两组患者的发热程度、大汗、畏寒、咽痛、乏力、食欲减退、头晕、头痛、失眠、心悸、淋巴结肿大、脾大率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组急性布鲁菌病患者基本资料的比较

EBV：EB病毒；a为χ2值，b为t值，余为Z值

表2 两组急性布鲁菌病患者临床表现的比较 [例(%)]

项目EBV阴性组(n=73)EBV阳性组(n=41)χ2值P值发热程度 低热(37～38 ℃)12(16.5)7(17.1) 中热(38.1～39 ℃)35(47.9)16(39.0)0.000>0.999 高热(39.1～41 ℃)26(35.6)17(41.5) 超高热(>41 ℃)0(0)1(2.4)大汗36(49.3)22(53.7)0.1980.699畏寒56(76.7)32(78.0)0.0270.870咽痛9(12.3)1(2.4)3.2090.092乏力47(64.4)30(73.2)0.9250.407关节痛47(64.4)14(34.1)9.6490.003肌肉痛49(67.1)19(46.3)4.7110.046食欲减退43(58.9)29(70.7)1.5780.231头晕16(21.9)12(29.3)0.7660.497头痛16(21.9)9(22.0)0.0010.997失眠32(43.8)20(48.8)0.2590.696心悸8(11.0)10(24.4)3.5620.067淋巴结肿大28(38.4)14(34.1)0.2000.691脾大32(43.8)23(56.1)1.5810.244

EBV：EB病毒

2.3血液学指标 EB阳性组患者的白细胞计数明显低于EBV阴性组(P<0.05)。两组患者的中性粒细胞百分比、单核细胞百分比、淋巴细胞百分比、降钙素原、C反应蛋白、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ谷氨酰基转移酶、血肌酐、尿素氮、红细胞沉降率、肌酸激酶、羟丁酸酶、乳酸脱氢酶、布鲁杆菌血培养阳性率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组急性布鲁菌病患者血液检测结果的比较

EBV：EB病毒；a为t值，b为χ2值，余为Z值

2.4两组患者住院期间并发症发生情况 入选患者住院期发生的并发症包括脊柱炎、股骨头炎、膝关节炎、腰大肌炎、骨髓抑制、肺炎、睾丸炎、脑炎、心包积液、肝损伤，共96例(84.2%)。两组患者住院期各并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组急性布鲁菌病患者住院期间并发疾病情况比较 [例(%)]

EBV：EB病毒

2.5住院期间并发症发生的影响因素分析 二分类反应变量的Logistic回归分析评估影响住院期间并发症发生的预测因子，纳入性别、年龄、合并EBV、职业、发热程度、发病至看病时间、治疗退热时间、白细胞计数、血肌酐、肌酸激酶、高血压、冠心病、糖尿病、布鲁杆菌培养阳性作为自变量，结果显示，年龄越大和肌酸激酶升高是急性布鲁菌病患者住院期间并发症发生的影响因素(P<0.05)。见表5。

表5 急性布鲁菌病患者住院期并发症发生的二分类反应变量的Logistic回归分析结果

3 讨 论

布鲁菌病是世界上最广泛的人畜共患疾病之一。布鲁菌可以在多种哺乳动物细胞包括小胶质细胞、成纤维细胞、上皮细胞和内皮细胞内复制，但主要为单核巨噬细胞所吞噬并在其内部复制。布鲁菌病临床症状极为广泛，往往缺乏特异性，如发热、多汗、乏力、关节及肌肉痛、肝脾淋巴结肿大等，可持续数天至1年以上，可发展为慢性疾病并持续存在，成为一种肉芽肿性疾病，影响各器官系统，常被误诊[5，12]。

EBV是人类疱疹病毒，主要通过唾液传播，5岁以下儿童血清阳转化率为90%以上[13]。EBV原发感染B淋巴细胞,在无明显免疫缺陷的个体,原发感染可无症状或出现传染性单核细胞增多症。原发感染后随着机体对EBV特异性免疫监视作用的建立，病毒基因由线状环化成附加体,关闭大部分基因,仅表达与潜伏感染有关的免疫原性低的蛋白以利于免疫逃逸,如EBV核抗原、EBV潜伏膜蛋白等。当机体免疫力下降，EBV被再度激活时，被感染的细胞表达病毒相关蛋白，表现为慢性活动性感染，从而导致疾病发生[14-15]。近年来人们发现EBV不仅与淋巴瘤、鼻咽癌、嗜血细胞综合征等有关[16-17]，还在多种自身免疫性疾病中发现有EBV感染。Lossius等[18]对自身免疫性疾病患者的血清标本EBV抗体进行分析，发现EBV感染与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性硬化等结缔组织病存在一定的相关性。

EBV可感染T淋巴细胞及自然杀伤细胞，EBV感染T细胞后出现T细胞活化异常及细胞因子(如γ干扰素、白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α)的紊乱是细胞增殖的原因之一，淋巴细胞可以通过细胞因子和巨噬细胞发生相互作用活化[18]。EBV感染率较高，布鲁菌主要在单核巨噬细胞复制，病程相对较长，往往出现布鲁菌病患者合并EBV感染。本研究关注合并EBV感染对布鲁菌的临床表现及治疗的影响。其中降钙素原是诊断和监测细菌感染的一个重要参数，可用于鉴别细菌感染与非细菌感染[19]。C反应蛋白是一种非特异的炎症标志物，作为急性时相蛋白在各种急性炎症、组织损伤等疾病发作后数小时迅速升高，病变好转时又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关[20-21]。本研究结果显示，EBV阳性组患者的白细胞计数明显低于EBV阴性组(P<0.05)。从临床表现分析，除EBV阳性组患者的关节痛和肌肉痛比例明显低于EBV阴性组外，两组发热程度、大汗、畏寒、咽痛、乏力、食欲减退、头晕、头痛、失眠、心悸、淋巴结肿大、脾大比率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明EBV感染对布鲁菌病患者的临床表现有重要影响，可能受个人社会背景、心理因素、情绪注意力等影响，还需要进一步加大样本量进行观察。从治疗上看，两组治疗后热退时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明合并EBV感染对布鲁菌病毒整体治疗并无显著影响或影响有限。本研究二分类反应变量的Logistic回归分析结果显示，年龄越大和肌酸激酶升高是住院期并发症发生的影响因素，说明合并EBV感染没有影响布鲁菌病的转归。

综上所述，合并EBV感染对布鲁菌病临床表现及治疗有重要影响，但本研究为回顾性分析，病例数有限，没有进行EBV水平分层，仅对临床特征进行了观察，不能全面揭示两种病原体在体内的联系和相互影响。实际上EBV感染和布鲁菌病感染在机体内的免疫机制较为复杂，需要在扩大病例数、EBV水平分层、细胞免疫功能检测等方面进一步完善，以探索EBV与布鲁菌合并感染的相关联系，为进一步诊治提供依据。