维持性血液透析患者贫血情况及影响因素分析

张丹阳,王少亭,胡晓舟,张瑾

(郑州大学第五附属医院肾病内科，郑州450052)

近年来，全球慢性肾脏病的患病率逐年增加，严重影响人们的生命健康。慢性肾脏病起病隐匿，早期临床表现不典型，部分患者发现时已进展至终末期。2015年美国肾脏病数据系统显示,终末期肾脏病的发病率为17 308/100万[1]。终末期肾脏病的主要治疗方法为肾脏替代治疗，包括肾脏移植、腹膜及血液透析。目前血液透析是终末期肾脏病患者应用最为广泛的肾脏替代治疗方式，但受肾脏病远期多种并发症的影响，维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的长期存活率无明显增加。因此，探究导致MHD患者高并发症、高病死率的原因具有重要临床意义。贫血是慢性肾脏病患者常见的并发症之一，可导致心脑血管、神经、免疫等系统一系列损害，纠正贫血可显著降低慢性肾脏病患者的发病率和病死率，改善患者预后[2]。改善全球肾脏病预后组织指南推荐肾性贫血治疗的血红蛋白(hemoglobin，Hb)目标值为110～120 g/L[3]。中国专家共识推荐肾性贫血的Hb治疗目标值为110～130 g/L[4]。现就MHD患者的贫血情况及影响因素进行分析，以期为制订个体化治疗方案，改善预后，提高患者生活质量提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年6月至2017年12月在郑州大学第五附属医院血液净化中心行MHD治疗的113例肾脏病患者为研究对象，其中原发性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病66例，高血压肾病13例，间质性肾炎5例，多囊肾3例，其他3例。患者中男80例，女33例，年龄37～89岁，平均(63±12)岁，透析中位时间26(10,55)个月。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥18岁；②透析龄≥3个月，每周透析2～3次，每次4 h；③近期病情稳定；④常规使用降压药、促红细胞生成素、铁剂、活性维生素D等药物。排除标准：①透析龄<3个月；②急性肾损伤以及各种原因导致的出血性和(或)溶血性疾病、骨髓造血功能障碍者；③近3个月有输血史者；④资料缺失者；⑤年龄<18岁；⑥1个月内患有严重感染或感染未控制者。本研究经郑州大学第五附属医院医学伦理委员会审查批准。

1.3方法 依据改善全球肾脏病预后组织指南推荐的MHD患者的Hb达标标准[3]将患者分为未贫血组(Hb≥110 g/L)和贫血组(Hb<110 g/L)。收集患者的一般资料，包括性别、年龄、原发病、透析龄以及血清铁、Hb、贫血三项、白蛋白、碱性磷酸酶、肾功能、电解质、C反应蛋白、甲状旁腺激素等。

2 结 果

2.1两组肾脏病患者相关指标比较 113例患者中未贫血50例，贫血63例。MHD患者Hb的达标率为44.2%(50/113)。贫血组患者的年龄大于非贫血组，血清铁蛋白和甲状旁腺激素水平高于非贫血组，肌酐水平低于非贫血组，糖尿病肾病患者比例高于非贫血组(P<0.05)；两组性别、透析龄、血清铁、叶酸、维生素B12、血白蛋白、碱性磷酸酶、尿素氮、尿酸、钾、钙、磷、C反应蛋白、原发性肾小球肾炎比例、高血压肾病比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2影响MHD患者贫血的相关因素分析 二分类反应变量的Logistic回归分析显示，年龄、血清铁蛋白、甲状旁腺激素、糖尿病肾病是导致MHD患者贫血的危险因素(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

终末期慢性肾病行MHD治疗的患者普遍存在贫血，主要是促红细胞生成素分泌不足和铁缺乏或利用障碍导致，其他原因还包括甲状旁腺功能亢进、微炎症状态、红细胞寿命缩短、营养不良等。在规范使用外源性铁剂和促红细胞生成素补充治疗及充分透析的情况下，虽然MHD患者Hb水平较前增加，贫血症状有所改善，生活质量及生存率均有所提高，但仍未达到改善全球肾脏病预后组织指南推荐的标准。我国的调查显示，只有大约40%的MHD患者Hb水平达标[5]，远低于透析预后与实践模式研究显示的部分欧美国家近70%的达标率[6]。本研究显示MHD患者Hb的达标率为44.2%，与先前研究[2]大致相同。与非贫血组相比，贫血组患者的年龄较大、血清铁蛋白和甲状旁腺激素水平较高、肌酐水平较低、糖尿病肾病患者比例较高(P<0.05)。进一步采用二分类反应变量的Logistic回归分析显示，年龄、血清铁蛋白、甲状旁腺激素、糖尿病肾病是导致MHD患者贫血的危险因素。

表1 两组行MHD的慢性肾脏病患者相关指标比较

MHD:维持性血液透析；a为χ2；b为t值；c为Z值

表2 影响MHD患者贫血的相关因素分析

MHD：维持性血液透析

贫血在老年患者中出现的比例更高，发生的时间也更早[7]，其原因如下。老年人群，即使是处于健康状态的老年人群，其体内部分炎症因子水平也明显高于年轻人群，大部分老年人的机体处于潜在慢性微炎症状态。炎症因子水平升高与贫血的发生密切相关，白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等可抑制骨髓红系祖细胞和粒系祖细胞的增殖反应，尤以对红系祖细胞的作用更为显著，同时还可引起机体铁代谢紊乱、红细胞生成素应答效应减退等，从而导致贫血的发生。年龄越大，伴随疾病的种类和服用药物的种类也越多，从而对造血系统产生影响。此外，营养摄入的减少、消化功能障碍、吸收及利用效率降低也可导致贫血。贫血与患者对慢性肾脏病的认知程度、原发病、促红细胞生成素的应用、各种并发症的存在和影响、血液透析的充分性等多种因素有关[8]。

本研究中贫血组患者血清铁蛋白升高，一方面是由于促红细胞生成素缺乏；另一方面是铁摄入、吸收及利用障碍，频繁抽血检测、血液残留在透析器管路和透析器导致铁丢失所致[9]。李寒和王世相[10]研究发现，50.0%的MHD患者存在铁缺乏，使用铁剂治疗可造成铁储备增加，而血清铁蛋白反映的是机体贮存铁，因此血清铁蛋白也增加。同时血清铁蛋白也属于炎症指标和肿瘤标志物，所以血清铁蛋白的水平是综合因素的反映，并不单一反映体内铁的贮存情况。因此对于血清铁蛋白这一指标，应从患者微炎症状态及肿瘤情况综合考虑，进而评估体内铁利用及贮存水平，从而更加规范、合理地使用铁剂和补充促红细胞生成素，降低患者贫血发生率。

研究显示，全段甲状旁腺激素对小鼠红细胞集落形成单位有抑制作用，从而直接影响红细胞的生成[11]。通过药物或手术降低甲状旁腺素的水平后，体内促红细胞生成素水平明显升高，表明过量甲状旁腺激素对促红细胞生成素有直接抑制作用[12]，导致红细胞数目减少。高水平甲状旁腺激素还可使骨髓纤维化，导致造血面积减少，红细胞数量减少[13]；抑制Na+，K+-ATP酶[14]，干扰红细胞能量代谢，缩短红细胞寿命；抑制Ca2+，Mg2+-ATP酶的活性，Ca2+在细胞内积聚过多，破坏红细胞膜稳定性及完整性，增加渗透脆性，易引发溶血[15-16]。研究发现，高水平的甲状旁腺激素影响血小板聚集，增加隐性失血发生率，加重贫血[17]。

本研究贫血组糖尿病肾病患者的比例较高。长期高渗透压状态和糖基化终末产物也可使红细胞出现功能及代谢异常、寿命缩短。终末期肾脏病患者血液中较高水平的糖基化终末产物可激活单核细胞引发炎症反应，而炎症反应又可促进糖基化终末产物生成[18]。有研究表明，慢性肾病合并糖尿病贫血患者血液中凝血因子水平升高可促进血栓形成、炎症反应、组织缺血，损伤的血管内皮细胞释放多种促凝血物质，导致血液呈高凝状态[19]，此类患者使用抗凝剂的种类及剂量多于非糖尿病患者。抗凝药物会干扰凝血过程，诱发出血而导致贫血。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂能减少尿蛋白，延缓糖尿病肾病进展，为临床常用药物。血管紧张素Ⅱ能刺激促红细胞生成素的生成，而血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂可阻止这一过程。降糖药可能导致贫血。二甲双胍作用于回肠末端影响维生素B12的吸收，使维生素B12吸收不良或导致维生素B12缺乏症。噻唑烷二酮类药物可使水钠潴留进一步加重、增加循环血量，进而导致稀释性贫血[20]。

慢性肾衰竭规律血液透析患者普遍存在肾性贫血，而肾性贫血与终末期肾脏病患者的预后和生活质量密切相关。对于存在血清铁蛋白、甲状旁腺激素异常以及糖尿病肾病等高危因素的NHD患者，要密切关注，积极预防和治疗，这对减慢肾脏病患者的肾衰竭进展、减少心脑血管事件的发生等起着极为重要的作用。但本研究中有一定的局限性，样本量较小，存在一定的误差，缺乏地域、药物、透析模式及透析频率对贫血及感染的影响，后期需要进行大样本的研究分析。