不同放化疗模式对行改良根治术后局部晚期乳腺癌的治疗效果分析

别克扎提·再孜提汉，陈辉，王薇，耿中利

(新疆医科大学附属中医医院普外二科，乌鲁木齐 830000)

乳腺癌是女性常患的恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐年升高，并呈年轻化趋势。目前国内主要采取乳腺癌根治术及保乳根治术治疗，其中70%～80%的患者在改良根治术后仍需行放化疗，但对于具体的治疗模式尚未达成一致[1-2]。研究显示，放化疗也是不能耐受手术、中晚期乳腺癌及术后存在高危因素的乳腺癌患者的主要治疗方法；手术或单纯放疗均存在复发率较高的问题，主要与其不能有效消除潜在的亚临床病灶和微转移灶有关，化疗不仅可以消灭术后残存的肿瘤病灶，还可以提高患者对放疗的敏感性[3]。临床较多采用的治疗模式是辅助化疗后序贯放疗，但在实际临床工作中，延迟放疗后肿瘤的局部复发率较高[4]。研究证实，后程同步放化疗可改善宫颈癌、头颈鳞癌等实体瘤晚期患者的局部控制率[5]。本研究通过比较乳腺癌改良根治术后辅助化疗后序贯放疗及后程同步放化疗的治疗的效果，旨在分析两种方式的疗效和安全性，以期为临床治疗乳腺癌提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月至2015年1月新疆医科大学附属中医医院收治的改良根治术后局部晚期乳腺癌患者300例，纳入标准：①年龄 30～50岁；②卡氏评分>60分；③浸润性导管癌；④术前未行新辅助化疗。排除标准：①合并有严重肝肾功能损害的疾病及其他恶性肿瘤患者；②有放化疗禁忌者。根据手术后的治疗方式不同分为序贯放化疗组(n=145)和同步放化疗组(n=155)。两组患者的年龄、病灶位置、肿瘤分期等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得新疆医科大学附属中医医院伦理委员会批准。

1.2方法 两组患者均在乳腺癌改良根治术后3周开始行氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰+多西他赛化疗，氟尿嘧啶(上海旭东海普药业有限公司生产，批号：FA180501，10 mL:0.25 g)500 mg/m2；表柔比星[辉瑞制药(无锡)有限公司生产，批号：T56942，10 mg/瓶]100 mg/m2；环磷酰胺(江苏盛迪医药有限公司生产，批号：18102525，5 mg/支)500 mg/m2，均为第1天静脉滴注。21 d为1个化疗周期，连续化疗3个周期。结束后多西他赛(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：181012AG，2.0 mL∶80 mg)100 mg/m2静脉滴注，第1天，21 d为1个化疗周期，连续化疗3个周期。序贯放化疗组待全部化疗结束后2周进行放疗：胸壁野采用6 MV X线照射，调强放射治疗：50 Gy/25 f，5周完成，锁骨上下区采用6 MV X线照射，50 Gy/25 f，5周完成。腋窝及内乳腺区不进行照射。同步放化疗组在多西他赛化疗期间进行放疗，方法同序贯放疗组。

1.3观察指标 ①参照实体瘤疗效评价标准[6]比较两组患者的临床疗效：化疗期间每周由固定人员对患者进行临床检查，并结合磁共振成像或超声结果评价临床疗效，完全缓解：病灶消失并持续4周以上；部分缓解：病灶面积减小≥50%，并持续4周以上；病灶稳定：病灶面积减小25%～50%，并持续4周以上；病灶进展：病灶面积增大>25%或出现新病灶。总缓解率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%；②采用2008年肿瘤放射治疗学国家癌症研究所-常见毒性标准(3.0)[7]不良反应评价标准评价两组患者放化疗期间的急性毒副反应。③术后3个月每2周随访1次，3～6个月每月随访1次，6～12个月每3个月随访1次，1年以上每6个月随访1次，随访检测项目包括胸部X线片、心电图、肝肾彩色多普勒超声，观察放射野皮肤状况。随访截止时间为2018年5月30日，比较两组患者的局部复发率、远处转移率。

表1 两组改良根治术后局部晚期乳腺癌患者一般资料的比较

a为t值，b为χ2值，余为Z值

2 结 果

2.1两组患者治疗时间及疗效的比较 本研究中300例患者均完成所有放化疗治疗，序贯放化疗组于改良根治术后18～25周开始放疗，整个治疗周期为21～26周，平均(22.6±1.4)周；同步放化疗组于改良根治术后10～14周开始放疗，整个治疗周期为17～21周，平均(18.3±1.2)周，同步放化疗组平均整个化疗周期较序贯放化疗组明显缩短(t=28.688，P<0.001)。化疗后同步放化疗组完全缓解 48例，部分缓解 70例，病灶稳定 27例，病灶进展 10例；序贯放化疗组完全缓解 33例，部分缓解 72例，病灶稳定 32例，病灶进展 8例。同步放化疗组的总缓解率为76.13%(118/155)，序贯放化疗组为72.41%(105/145)，两组疗效比较差异无统计学意义(Z=0.810，P=0.418)。

2.2两组患者化疗毒副反应的比较 两组患者放化疗期间均未因毒副反应中断治疗，且未因严重毒副反应而造成死亡。两组患者的放化疗毒副反应以骨髓抑制、胃肠道反应及放射性皮肤反应为主，未发生肺功能损害，心功能及肝功能损害以1级为主，血小板减少、贫血及皮肤反应也以1～2级为主，两组心功能损害分级比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他各项不良反应分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组患者局部复发率和远处转移率比较 本研究中300例患者的中位随访时间为50.6个月，序贯放化疗组和同步放化疗组分别有12例、10例失访病例，不纳入随访研究；随访期间序贯放化疗组和同步放化疗组局部复发率分别为3.76%(5/133)和2.76%(4/145)，比较差异无统计学意义(χ2=0.137，P=0.710)。两组患者的远处转移率分别为13.53%(18/133)和11.03%(16/145)，比较差异无统计学意义(χ2=0.952，P=0.323)。两组患者随访期间未有死亡病例。

表2 两组患者化疗毒副反应发生情况比较 (例)

3 讨 论

女性乳腺癌的死亡率仅次于肺癌，严重威胁全球女性健康。研究显示，2011年我国新发乳腺癌24.9万，并呈上升趋势[8]。目前临床对局部晚期乳腺癌患者通常采取手术联合术后放化疗的综合治疗模式[9-10]。保乳术在临床中的应用虽然增加，但根治术仍是可以进行手术治疗的局部晚期乳腺癌患者的主要手术方式，术后以序贯化疗及放疗为主，但延迟放疗后部分早期乳腺癌患者的局部复发率由6%增加至16%[11-12]。

对于淋巴结阳性的中高危浸润性乳腺癌患者，以氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺+多西他赛为基础的方案可显著改善患者的无进展生存，但对于浸润性乳腺癌患者(肿瘤直径>5 cm、阳性淋巴结>4枚)接受改良根治术+化疗未能明显降低患者的局部复发率[13]。因此，对于存在远处转移的高危乳腺癌患者，化疗强度增加+后程放疗也增加了患者疾病进展的风险，尤其是局部复发风险。本研究中入选的患者均为根治术后有放疗明确指征的浸润性导管癌患者，并基于调强放疗技术对比分析了序贯治疗模式和后程同步放化疗模式的治疗效果及不良反应发生情况。Tsoutsou等[14]认为，应在术后6～20周开始放疗，延迟放疗可能是辅助治疗的一个不利因素，建议尽可能缩短等待放疗的时间。Fernando等[15]的一项纳入2 299例患者的大样本研究显示，同步放化疗组及序贯放化疗组5年局部复发率分别为2.8%(41/1 464)和5.1%(63/1 235)；两组患者的总生存期和无病生存率比较差异无统计学意义。Alvarado-Miranda等[16]对局部晚期乳腺癌的研究显示，采用蒽环类方案同步放化疗治疗后患者病理完全缓解率达41.96%(47/112)，且耐受性良好。Ismaili等[17]采用蒽环类方案同步及序贯放化疗治疗乳腺癌根治术后发现，两组无疾病进展生存率分别为80.4%(197/245)和76.4%(110/144)，5年无局部进展生存率为98.6%(241/245)和94%(135/144)，Ⅱ～Ⅲ级血液毒性发生率为13.9%(34/245)和6.9%(10/144)， Ⅱ～Ⅲ 级皮肤反应发生率为4.5%(11/245)和0。本研究结果显示，同步放化疗组治疗周期较序贯放化疗组明显缩短，但两组患者的近期疗效比较差异无统计学意义。上述结果提示，后程同步放化疗可明显缩短患者的治疗周期。此结果与吴琴等[18]的研究结果较为一致。在不良反应方面，彭丽芳[19]研究显示，同步治疗组患者不良反应发生率为20.00%(6/30)，序贯治疗组为53.33%(16/30)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果显示，同步放化疗并未增加血液毒性、心肺毒性及放射性皮炎等方面的不良反应，可能与调强放疗提高了靶区适形性和剂量的均匀性，有效减少了乳腺周围心肺等正常组织的所接受的放射剂量有关，同时同步放化疗中放疗调整至化疗的后程进行，有效降低了蒽环类等化疗药物增加心肌损伤的风险[20]。本研究结果也证实了同步放化疗应用的安全性。

综上所述，同步放化疗可缩短改良根治术后局部晚期乳腺癌患者的治疗周期，未增加局部复发率和选出转移率，且患者耐受性好，具有一定的临床应用价值。