755 蜂巢皮秒联合Cytocare532 治疗黄褐斑的临床疗效观察

刘 翔，麦 跃，尹 敏，殷 珊，胡晗菲

（1.长沙美莱医疗美容医院，湖南 长沙，410000；2.衡阳美莱医疗美容医院，湖南 衡阳，421000）

黄褐斑为一种发生几率较高的继发性色素斑，淡褐色至深褐色，对称性的分布于面部，大小不一、形态不定、无明显自觉症状[1]，多发生于女性，围绝经期女性尤甚。本病易诊难治，易复发，严重影响患者的美观。随着对黄褐斑的研究的推进，让黄褐斑的治疗有了更多效率更高的手段[2-3]，但目前仍无特效治疗方式，虽激光治疗对于黄褐斑的疗效获得肯定，可对皮肤存在一定热损伤，甚至诱发色沉的产生，特别对于黄褐斑伴随其他皮肤问题如皮损局部血管数量增加，血管变粗、氧化反应、角质细胞减少等问题的患者，其治疗难度更大[4]。755蜂巢皮秒因其脉宽短，对皮肤组织的热损伤较纳秒级激光而言热损伤明显降低，其产生色沉的几率亦降低。Cytocare532含有较强的角质细胞修复及抗氧化作用，从一定程度上可促进皮肤的修复，减轻激光对皮肤产生的热损伤，因此，笔者运用755蜂巢皮秒激光联合Cytocare532治疗黄褐斑，且临床疗效颇佳，现报道如下，谨供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

就诊时间：2017年8月至2018年7月；就诊地点：长沙美莱医疗美容医院非手术中心皮肤科；诊断：黄褐斑或混合斑（黄褐斑伴随晒斑或褐青色痣）；患者30例，均为女性，年龄26-53岁，平均(36.93±5.67)岁，病程6个月-21年，平均(73.8±51.35)月；30例患者全部知情并签订知情同意书。

1.2 纳入标准[1]

面部皮肤出现淡褐色至深褐色不等的斑片，与皮肤齐平，不高出于皮肤，边界清楚或模糊，一般犹如蝴蝶翅膀样对称分布面颊部，患者一般无主观不适症状。色素斑的颜色深浅及分布范围受季节影响,多为夏季明显冬季缓解。

1.3 排除标准

排除存在以下任何情况之一者：(1)有严重内脏、血液系统等系统疾病、肿瘤、免疫缺陷性疾病及心理障碍、精神疾病患者；(2)备孕期、妊娠期或哺乳期内女性患者；(3)不符合黄褐斑诊断的患者；(4)患有面部皮炎、银屑病等基础皮肤病者；（5）处于急性过敏状态者及治疗部位存在开放性创面或活动性皮肤感染者；（6)依从性差，整个研究过程中不能保证按时接受治疗及定期复查者且不能保证试验期间不接受其他治疗方法的患者；(7）直接参与此项研究的人员。

1.4 治疗方法

1.4.1 试验材料与仪器Cytocare532 5ml（北京华熙生物科技有限公司，生产许可证：XK161089451，卫 妆 准 字：29-XK-3472 号，执 行 标 准 ： QB/T2660，卫生许可证 ：GD-FDA（2011））；美国原装进口 VISIA VISIA-CR 专业皮肤图像分析系统第七代；PicoSure755 蜂巢皮秒镭射（美国赛诺秀仪器公司）；复方利多卡因乳膏 10g/人（北京清华紫光制药厂生产，10g/只）；润百颜舒润水感保湿面膜25g/片（北京华熙生物科技有限公司）；微针，0.5mm。

1.4.2 术前准备患者适当清洁面部皮肤，拍摄正面及左右45 度角VISIA 检测照片并存档，告知患者仔细阅读知情同意书并签字。治疗者外涂复方利多卡因乳膏复方利多卡因乳膏，并用保鲜膜封包1 小时。1 小时后去除复方利多卡因乳膏，术区络合碘消毒三遍，生理盐水擦拭一遍后准备治疗。

1.4.3 治疗方案所有患者均予以Cytocare532 与皮秒激光交替治疗，Cytocare532 与皮秒间隔15-30天，具体间隔时间根据患者皮肤状态调整。先予以Cytocare532 微针治疗，后予以皮秒激光治疗。

1.4.4 Cytocare532 治疗①微针操作[5]：面部先均匀涂抹一层Cytocare532，选用0.5mm 微针，在面部依照左侧面颊-额部-右侧面颊-下颌-上唇-鼻部有序滚动，动作统一，手法平稳，力道均匀，注意询问顾客感受，在同一方向、同一角度滚刺至皮肤微红无出血点即可，边滚边涂抹Cytocare532 直至全部吸收。②术后护理 ：整个结束后，给予顾客外敷润百颜舒润水感保湿面膜30min，并可配合红/黄光照射10min。嘱咐顾客12h 内不沾水，避免感染。

1.4.5 皮秒激光治疗顾客面部予以诗乐氏轻拭1遍，根据顾客面部状况，予以色素模式8mm/10mm 光斑平扫全面部1-2 遍，以皮肤出现微微发红即可，按照下颌-面颊-眼周-颞部-额头-鼻翼的顺序进行。局部晒斑或褐青色痣处予以3.2-3.8mm 大小光斑治疗，皮肤红肿为终点。术后予以湿润烧伤膏外用，冰袋冷敷半小时后即可。

1.4.6 注意事项微针治疗后3 天及皮秒激光治疗后1 周是皮肤修复的关键时期，日常护理尤为重要，需要进行补水保湿护理，微针术后3 天及激光术后1 周每天外敷1 片医用保湿修复面膜20min，敷膜后5-10min 面部擦拭医用保湿产品，避免化妆及涂抹防晒产品，防晒方式以戴帽子、使用遮阳伞为主，早晚温水洁面，毛巾轻轻印干，避免使用洁面产品。微针术后3 天及激光术后7 天恢复日常护理。

1.5 疗效判定标准

整个治疗过程中患者需汇报出现的不良反应，包括红斑、水肿、色素沉着、色素减退、疼痛、灼热等，并由医生记录存档。疗程结束后嘱咐患者依照存档照片及自我感受如实评价对治疗结果的满意程度，评价分为非常满意、满意、一般、不满意四个级别，同时填写评价等级缘由。

客观评价[6]：患者疗程开始后，于第四次治疗前和末次治疗后第1、3、6个月（共6个时间点）由专人按标准进行拍照存档，以便评估。疗效评价技皮损变化情况由2位固定医生进行，记录内容主要为黄褐斑皮损面积的增减和颜色变化情况，对有歧义的结果，由第3位医生再评价，取得一致结果。MASI是根据分区评分，然后根据具体区域所占比例求和，一般将面部分为四区，F前额(forehead)，MR右颧颊部(right malar)，ML左颧颊部(left malar)，C下颏(chin)，以上四区分别占比例为 30%、30%、30%、10%的总面积。Kimbrough-Green 等制定的MASI计算公式(Melasma Area andSeverity Index) 为：MASI分值=0.3 (DFHF)AF0.3(DMRHMR)AMR0.3(DMLHML)AML0.1(DCHC)AC。MASI分值越高表示病变越严重。黄褐斑级别判定由三个变量决定：A 指黄褐斑皮损累及面积(area)，按6级评分，0 为无皮损，6为90%～100%；D指色素评分(darkness)，黄褐斑皮损颜色按4级评分：0为正常肤色、l为淡褐色、2为褐色、3为深褐色、4黑色；H指色素均匀度(homogeneity)，色素均匀度按4级评分：0为色素完全均匀，4为色素极不均匀；④改善率=（治疗前MASI总积分-治疗后MASI总积分）／治疗前MASI总积分。

1.6 统计学处理

使用SPSS 19.00版软件对数据进行分析，治疗前后客观指标采用方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

参与实验的30人全部按照要求完成实验，30例患者治疗结束后所测MASI分值及改善率值均显著下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)。其中13例（36.7%）达到 75.00%以上的改善率，9例（30%）达到50.00%以上的改善率，总有效率 100%。

2.2 患者满意度结果

治疗结束后一个月，让患者填写治疗效果满意度，其中基本非常满意者4例，满意者16，一般9例，不满意1例。不满意患者整体肤色提亮，黄褐斑淡化，治疗过程中局部出现色素沉着，整个治疗结束后色素沉着未完全淡化，患者比较介意。

2.3 治疗前后患者VISIA 检测照片见图1-2

图1 典型案例1

2.4 不良反应

所有患者治疗后皮肤均呈现轻到中度的潮红、灼热反应，面膜外敷或冰敷后均有明显缓解，所有患者潮红、灼热反应均在24～72h内消退。5位患者地第一次皮秒及微针治疗后出现黄褐斑加重，第三次微针治疗后黄褐斑得到明显改善。1例患者第三次皮秒治疗后出现局部点状色素沉着，但整体肤色有所提亮，黄褐斑淡化，治疗结束后色素沉着有所淡化。余患者未诉其他不适。

2.5 随访观察

分别于治疗后1、3、6个月进行电话或面诊随访，2例患者第3个月随访时诉黄褐斑复发，认为疗效维持时间短暂，经仔细询问，1位患者因工作原因频繁出差，且户外时间比较长；1位顾客夜间休息时间均在凌晨1点以后，睡眠质量较差，且出现月经紊乱。余患者未诉其他不适，维持情况良好。色沉患者治疗第6个月电话随访时诉色沉基本淡化。5例患者第3个月随访时诉色素斑有进一步淡化。

3 讨 论

黄褐斑为亚洲女性和深肤色人种中（Fitzpatrick Ⅲ-Ⅵ型）最常见的色素紊乱性皮肤病之一，表现为颜面部对称分布的色素沉着斑，主要发生在表皮及真皮层。病理表现可见表皮基底层和棘层黑素增加，黑素细胞功能活跃，黑素小体转移至角质形成细胞的数量增多，但无黑素细胞增多[7-8]。本病发病原因复杂，考虑与紫外线暴露、炎症因素、性激素水平异常、遗传易感性等方面相关[9]。正因黄褐斑发病原因复杂，导致其治疗困难，且容易反复。因此，针对黄褐斑的治疗，需围绕其各致病因素展开。目前的主要临床治疗手段包括药物治疗如氨甲环酸、谷胱甘肽、维生素C、维生素E[10-11]等，化学换肤如果酸及光电治疗如强脉冲光、Q开关激光等[6-7，12]。激光与强脉冲光治疗黄褐斑，去除色素颗粒主要是基于选择性光热作用原理。若激光或强脉冲光照射到皮肤上，黑素细胞温度短时间内上升，导致蛋白质、核苷酸发生变性，色素颗粒发生破裂并被吞噬细胞吞噬从而排出体外[13-14]。激光与强脉冲光治疗黄褐斑的优势在于其只被皮肤中黑素细胞吸收而不破坏周围的正常组织。但单纯的激光治疗也存在局限，如治疗处的色素减退、色素脱失、色素沉着及热损伤等副反应。另外，因激光治疗仅准对已产生的黑素颗粒和黑素小体进行破坏，起到短时间内减少黑素的合成及向表皮角质形成细胞的转运，而这种破坏作用是可逆的，黑素细胞生产的黑素颗粒数量又重新升高至基线水平[8，15]，导致黄褐斑的反复。研究发现，大部分患者面部皮肤已经不是单一的色素问题，往往伴发有皮损处TEWL出现明显升高[16]、皮肤屏障功能的破坏[17]及毛细血管的扩张[4]等皮肤问题，这些问题的出现增强了酪氨酸酶的活性及黑素相关蛋白激酶表达，提高了黑素细胞生产黑素颗粒的能力,增加了导致炎症后色素沉着（PIH）[6，18-19]发生。

表1 39 例黄褐斑患者治疗前后各时间点MASI 分值及改善率

表2 患者治疗总有效率比较 (%)

图2 典型案例2

皮秒激光为目前最先进的激光技术之一，皮秒为时间概念，1秒=103毫秒=106微秒=109纳秒=1012皮秒，那么皮秒激光便是指单次脉冲的持续时间（脉宽）仅为皮秒的激光。皮秒激光利用极短脉冲的输出方式，运用光机械冲击波取代热效应，将目标物粉碎成最小颗粒，色素颗粒代谢的速度将更快，且皮秒将光热效应的副作用降至最低，相对其他激光项目而言可明显减少对周围皮肤的损伤。激光的专一性越高，其对色素的精准性越高，而就目前激光技术而言，亚历山大755波长对黑色素吸收效果是最佳的。PicoSure皮秒机械光的疾速震波时间优于一般激光的7倍，作用于皮肤后产生热能的较低，皮肤发生的热损伤很轻，治疗即刻反应并不明显，患者易于接受。另外，皮肤接受的热损伤较弱的情况下发生色素沉着的几率也降低不少，更加适合亚洲人色素性皮肤问题的治疗。全像聚焦式科技为755蜂巢皮秒的另一个明显优势，此种技术是将高速、高能量的皮秒激光继续放大，作用在皮肤上后形成聚焦点，在不破坏表皮层基础上刺激皮肤诱发组织修复，有效促进胶原蛋白增生，在清除色素的同时维持皮肤屏障的完成性。

Cytocare532是一种内含53种营养成分的动能素，包括维生素、氨基酸、矿物质、微量元素、辅酶、核酸、抗氧化物及3种透明质酸。Cytocare532通过微针通道进入皮肤，被皮肤吸收后，可增加角质层的黏结性和厚度，提高角质层的成熟度[20]，降低TWEL，改善皮脂的分泌，巩固皮肤屏障及增强屏障功能；同时抑制黑素小体由黑素细胞向角质细胞转移，阻断黑素细胞中物质的转运，减少黑素生成，并且加快黑素细胞中黑素小体的运动速率[21]，促进黑素代谢，减少黑素在皮肤的堆积。另外，Cytocare532在一定程度上可降低细胞内ATP的消耗，为细胞修复提供更充足的能量[22]，提高细胞对抗活性氧（ROS）及活性氮的能力，促进再生其它内源性抗氧化剂如VC、谷胱甘肽（GSH）、辅酶Q（泛醌）、VE等有益物质，让皮肤形成一个抗氧化的网状系统，可随时清除皮肤内产生的自由基，防止不饱和脂肪酸的氧化，保护细胞膜，维持皮肤细胞功能和形态的平衡，预防细胞非正常角质化，改善皮肤过度干燥和瘙痒等症状，维持皮肤屏障的完整性；多种抗氧化物协同作用还可促进毛细血管的生长，降低毛细血管通透性，保持稳定充足的血流以维持组织细胞的营养供应[23]。本院利用微针方式直接让Cytocare532吸收进入皮肤内，提高其吸收效率，且微针滚轮不仅能打开皮肤通道，增加皮肤角质层营养，启动皮肤的正常伤口愈合过程[23-24]，有效激活皮肤的自我修复能力[23]和皮肤屏障的修复能力，促进皮肤色素代谢，从而起到改善黄褐斑，维持皮肤健康状态的作用。

755蜂巢皮秒镭射联合Cytocare532治疗黄褐斑疗效肯定，前者在最低的热损伤效应下，将色素颗粒击碎至最小程度，更加有利于色素颗粒的代谢，而Cytocare532在短时间内给受损的皮肤提供足够的营养，既能修复和抑制激光术后即刻的氧化反应，又能补充皮肤水分，保持皮肤的健康程度，提高皮肤新陈代谢能力。两者结合，既能提高色素代谢率，缩短治疗组周期，又能维持并提升维持皮肤健康的作用，值得临床推广应用。