以胫腓联合下为合页位置的内侧开放楔形高位胫骨截骨术的疗效

张宇航，李建强，肖鹏，吴学建，邱伟建，沈思齐，程龙

(郑州大学第一附属医院 骨科，河南 郑州 450000)

内侧开放楔形高位胫骨截骨术(medial open wedge high tibial osteotomy，MOWHTO)通过胫骨截骨将膝关节力线从磨损的内侧间室调整到相对正常的外侧间室，从而减缓内侧间室的破坏，来治疗膝关节内侧间室骨关节炎，延长膝关节的使用寿命[1-2]。外侧合页骨折(lateral hinge fracture，LHF)作为MOWHTO并发症之一，可导致胫骨截骨面的愈合延迟、不愈合、畸形愈合、矫形角度的丢失和内固定失效等[3-4]。避免LHF的发生及LHF发生后避免其导致的不良后果非常重要。本研究以接受内侧胫骨高位截骨术联合π形钛板内固定治疗的29例膝关节内侧间室骨关节炎患者为研究对象，探讨其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象以2016年9月至2018年10月于郑州大学第一附属医院骨科接受MOWHTO联合π形钛板内固定治疗的膝关节内侧间室骨关节炎患者为研究对象。(1)纳入标准：①患者年龄≤65岁[5-6]，全身情况可，无明显手术禁忌证；②患侧膝关节活动屈曲受限≤15°；③胫骨近端内侧角(medial-proximal-tibial angle，MPTA)<85°[7]；④随访时间≥1 a。(2)排除标准：①患侧膝关节按照Kellgren-Lawrence X线分级≥Ⅳ级；②膝关节稳定性不良；③重度骨质疏松、外伤等原因导致内侧平台塌陷；④髌骨关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎等其他骨及关节疾病；⑤由于股骨或膝关节等因素造成膝关节内翻。根据以上标准，共纳入29例患者，总43膝(左膝19，右膝14)，男11例，女18例，年龄45～65岁，中位年龄为60(56，64)岁。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准通过，所有患者及家属均已签署知情同意书。

1.2 手术方法所有患者术前常规摄双下肢全长站立位正位片，双下肢全长屈膝30°侧位片，64层CT及其三维图像重建，个体化定制3D导板。术前透视定位胫腓联合位置。全麻，平卧位，常规消毒铺巾。确认术前体表标识：髌骨、关节线、胫骨粗隆、胫腓联合，测量胫骨横径，画出截骨起始部位。在患侧胫骨近端内侧膝关节面以下2.5 cm，做纵切口，长约6 cm。切开皮肤、皮下组织、筋膜，纵向切开鹅足，做骨膜下剥离。根据术前测量标识的内侧缺口平面，选择合适锯片，放置定制的切锯导板(切锯导板切锯方向与胫骨平台成30°角，斜向外上方切锯，保留外侧皮质及胫骨结节侧皮质骨约1 cm)，摆据沿切锯导板下沿切锯。放置定制的五孔皮质骨弱化导板，沿皮质骨弱化导板预留的孔洞，使用骨钻打穿对侧骨皮质，均匀充分弱化对侧骨皮质。在C臂引导下使用骨刀协助慢慢撑开骨缺口，矫正下肢力线，确定下肢机械轴线通过Fujisawa点[8-9](见图1)。维持矫正位置，放置π形板，锁定骨钉。根据术前影像学表现，对于有骨赘者，于髌骨后缘后侧2 cm处切除骨赘。冲洗切口，使用同种异体骨粒及骨块填充骨缺口。留置1根引流管，逐层缝合切口。

术后3 d复查，下肢力线通过Fujisawa点，内固定良好。

图1 某患者治疗后X线图像

1.3 术后处理视切口引流情况，48 h内拔除引流管。待麻醉完全清醒后，开始行股四头肌锻炼及踝泵锻炼；视患肢肿胀情况间断抬高冷敷。术后第3天开始行膝关节被动屈伸活动。术后1周开始扶双拐部分负重锻炼，踩地秤，起始为0，每天增加1～2 kg；术后8周开始完全负重练习，同时行膝关节屈曲锻炼，逐渐达到最大屈曲角度。

1.4 疗效评价记录患者切口愈合及相关并发症发生情况；测量术前及术后1 a膝关节屈曲活动度；术前及术后1 a，测量MPTA；采用Lysholm膝关节功能评分量表(Lysholm knee score scale，LKSS)、美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)来评价膝关节功能；摄双下肢全长负重正、侧位X线片，测量正位下肢力线通过胫骨平台的位置；观察胫骨截骨部位骨愈合情况，截骨部位有无压痛及轴向叩击痛，X线片是否显示截骨处模糊，有连续骨痂形成。

2 结果

术后切口规律换药，均一期愈合，术后12 d正常拆线。无血管神经损伤及下肢深静脉血栓形成等相关并发症出现。1膝发生LHF。术前测量B区所需矫正角度为(10.49±0.88)°，WL区所需矫正角度为(14.44±1.19)°，后者大于前者，差异有统计学意义(t=17.517，P<0.001)，见图2。所有患者均获得随访，随访时间为11～27个月，平均(19.74±4.86)个月。术后1 a，患者膝关节屈曲活动度、MPTA均较前增大，LKSS评分和HSS评分均较前增高，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

根据几何学知识，当a、d两点位置固定时，上方第3个点的位置越高，其与a、d连线所成夹角越小(∠abd<∠acd)，即合页位置选择在B区所需矫正角度(白色三角)小于WL区(黑色三角)。

图2 患者治疗前X线图像

表1 手术前后患者膝关节功能比较

注：MPTA—胫骨近端内侧角，LKSS—Lysholm膝关节功能评分量表，HSS—美国特种外科医院膝关节评分系统。

3 讨论

MOWHTO通过矫正下肢力线，使磨损的内侧间室转移至相对正常的外侧间室，延缓内侧间室的破坏，延长膝关节的使用寿命，推后或避免膝关节置换术[10-11]。LHF作为其并发症之一，其发生与截骨方式、合页位置、力线的矫正及内固定方式等密切相关。

正常的下肢机械轴线正面观从股骨头中心经过膝关节中心至踝关节中心[12]，当胫骨内翻畸形时可导致膝关节内翻，使膝关节中心向下肢机械轴线外侧偏移，内翻畸形越大，偏移就越大，膝关节外侧间室所承受的力部分转移至内侧间室，内侧间室长时间过负荷受力，内侧半月板磨损破坏严重，内侧间室的磨损破坏又会加剧膝关节中心偏离下肢机械轴线，形成恶性循环[13]。MOWHTO通过截骨抬高内侧胫骨平台，使膝关节中心重新恢复到机械轴力线上来，将内侧间室所承受的过多负荷重新转移至外侧间室。由于内侧间室磨损严重，一般采用适当的“矫枉过正”的方法，让下肢机械轴力线经过膝关节中心并稍偏向外侧。如果高位胫骨截骨术(high tibial osteotomy，HTO)矫形后的下肢力线通过胫骨平台外侧30%～40%，关节软骨破坏则不再进展[8-9]。大多数研究认为Fujisawa点(胫骨平台外侧62.5%，图2)为下肢力线的最佳通过点。本研究即以下肢力线经过Fujisawa点为基准进行手术。正常人MPTA大小为85°～90°，本研究中患者术中矫形角度一般维持在93°左右，年轻患者维持在91°，重度骨质疏松患者维持在95°，“矫枉过正”，保持轻微外翻，预留丢失空间，术后效果良好。

LHF作为MOWHTO的并发症之一，发生率为0.3%～34%[14-15]。目前有关MOWHTO合页位置选择的研究较多。Nakamura等[16]通过在MOWHTO术前及术后对111膝行CT扫描及三维影像学评估，将外侧合页位置进行了精细分类，分为AM、AL、WM、WL、B共5个区域。目前大多数研究选择将合页位置设定在WL区。如图1所示，MOWHTO合页位置选择的越高，要达到相同的力线矫正效果，所需的矫形角度就越大，然而撑开的角度越大，发生外侧合页骨折的风险就越高。本研究中1膝外侧合页骨折撑开角度为12.62°，为本研究中最大撑开角度。根据术前影像学侧量，胫骨平台矫形抬高相同高度，B区需要撑开(10.49±0.88)°，WL区需要撑开(14.44±1.19)°，B区所需撑开角度比WL区小，本研究将手术方案选择在B区，有效的降低了外侧合页骨折的风险。Nakamura等[16]将合页位置选择在WL区，术后发生LHF的有7膝(共77膝)，本研究中为1膝(共43膝)，本研究LHF的发生率比Nakamura等[16]研究结果低，表明以B区为合页位置可减少术后LHF的发生。

以往传统的HTO术后效果易与术前设计的截骨方案相差很大，尽管术中反复透视，但仍难以避免，而数字化3D打印技术可精确导向，准确截骨，同时使手术更加便捷[17]。本研究中患者术前均完善CT检查，保留原始数据，个体化制作3D截骨导板与皮质骨弱化导板，精确导向截骨减少骨量的丢失，均匀充分弱化对侧骨皮质，手术效果与术前截骨方案一致。

MOWHTO术后效果及并发症与内固定装置的选择有关，一旦发生LHF则内固定装置的选择格外重要，以往HTO的内固定装置有门型钉、角钢板、Puddu钢板等不同种类，目前HTO术最常用的为Tomofix截骨钢板[13]。但是，Tomofix截骨钢板大致呈T形，在抗旋转方面“力不从心”，特别是在出现合页骨折时，其在旋转力及垂直应力的作用下易出现断钉或断板现象。本研究中选用的是π形钛板，其外形呈π形，双支撑设计使钛板面积增大，可以有更多的骨钉来分散膝关节负载，有助于降低应力，减少缺口位移量，不仅能更好地分散应力，且具有抗旋转能力。π形板的选择良好地继承了“T+I”的功能并减少了T形钢板+I形板上板时的繁琐。Luo等[18-19]对π形板做过有限元分析及生物力学分析，指出π形钛板与Tomofix截骨钢板、T形钢板+I形板合用等相比，应力最小，双支撑的骨板能形成力偶机制，前脚受到拉张力，后脚受到压缩力，双支间距作为力臂可减少弯矩造成植入物与骨的应力及缺口前端的拉张位移。本研究中采用π形钛板，均取得预期效果，术后内固定牢靠，未出现松钉、断板、矫形角度丢失、骨不愈合或延迟愈合等。1例 1膝发生LHF的患者亦未出现上述不良后果。本研究中29例(43膝)患者MOWHTO术后效果均可，近期效果满意，至今未出现需接受全膝关节置换术者。综上所述，以胫腓联合下为合页位置的MOWHTO手术治疗膝关节内侧间室骨关节炎创伤小，近期效果满意，可有效减少术后LHF的发生。