神经刺激器联合超声引导下肌间沟路臂丛神经阻滞在肥胖患者锁骨手术的应用

谭艺平，邓秋红，吴耀滨

（广东省肇庆市高要区人民医院麻醉科，广东 肇庆 526114）

臂丛神经阻滞属于一项传统的麻醉方式，用于上肢手术区域的麻醉。目前，进行肌间沟路臂丛神经阻滞通常采用解剖学进行定位，或者是采用神经刺激器辅助进行定位。传统的臂丛阻滞主要靠引出患肢异感再注射局麻药，神经刺激器的使用可以提高阻滞的准确性，但以上两种方式均属于盲探性操作[1]，阻滞失败，阻滞不全及神经损伤的机率较高。臂丛神经阻滞成功的关键在于精准的定位以及局麻药的均匀扩散。肥胖患者体内脂肪堆积过多，且分布异常，骨性标志不是很明显，进而增加了神经阻滞技术的难度。随着医疗技术水平的不断发展，超声定位技术逐渐在肌间沟路臂丛神经阻滞中得到应用[2]。但是神经刺激器联合超声引导下肌间沟路臂丛神经阻滞在肥胖患者锁骨手术的应用研究较少[3]。因此，本文以肥胖患者作为对象开展研究，探讨神经刺激器联合超声引导下肌间沟路臂丛神经阻滞在肥胖患者锁骨手术的应用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月～2019年7月期间我院收治的需要进行锁骨手术的肥胖患者60例，随机分为对照组和观察组。对照组30例，男18例，女12例，年龄（21～58）岁，平均（31.31±5.21）岁；观察组30例，男19例，女11例，年龄（22～55）岁，平均（28.20±6.74）岁。所有患者均符合世界卫生组织拟定的肥胖标准：体重指数≥30 kg/m²且＜40 kg/m²。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）无患肢神经损伤或感觉异常；（2）均符合锁骨手术适应症且均签署知情同意书；（3）意识清楚，能与医生进行沟通、交流。

排除标准：（1）合并神经损伤、认知功能障碍者；（2）凝血功能异常或肝、肾功能不全者；（3）局部麻醉药过敏史或进针部位破损、感染者。

1.3 方法

两组患者均行锁骨手术，手术前禁食6小时，禁饮2小时。患者入手术室后，开放静脉通道，鼻导管低流量吸氧，持续监测血压、血氧饱和度、心电图及心率等生命体征。所有患者穿刺前静脉注射5～10 ug舒芬太尼镇痛。对照组采用神经刺激器定位下肌间沟路臂丛神经阻滞。患者取仰卧位，头偏向健侧，手臂自然放置于身体的两侧，定位穿刺点肌间沟，即前中斜角肌和甲状舌骨肌组成的三角间隙。连接神经刺激器（B.Braun公司，德国），设置频率为1 Hz，电流强度为1 mA，刺激时间为0.1 ms。常规消毒后，用22G、50 mm的神经刺激针垂直穿刺点进针，针尖向下扇形寻找神经，待引出三角肌颤搐，肩外展后逐渐调小电流至0.2～0.4 mA，此时仍可引起肌颤，回抽无血液及脑脊液后推注0.3%罗哌卡因（阿斯利康投资有限公司）5 ml，此时肌颤消失，再调大电流至1 mA仍引不出肌颤，即可缓慢推注完余下的25 ml罗哌卡因。观察组：在对照组基础上联合超声引导肌间沟路臂丛神经阻滞。超声仪为迈瑞M5便携彩超，采用高频线阵探头，探头频率为5～10 MHz，使用短轴平面内技术。患者仰卧，头偏向健侧，连接好神经刺激器，参数调节同对照组。常规皮肤消毒，超声探头用无菌手套包裹，垂直放置于患侧颈部，待获得满意的臂从横断面超声图像后，在探头外侧1 cm处进神经刺激针，当超声图像提示针尖接近神经时，患肢可出现颤搐，调整针的位置以得到三角肌颤搐，肩部外展，并逐渐调小电流至0.2～0.4 mA，此时仍可引起肌颤，回抽无血无液后缓慢推注0.3%罗哌卡因，直至超声图像上显示臂从神经全部被液性暗区包绕时停止推注罗哌卡因，最大量可达30 ml。

1.4 观察指标

（1）两组麻醉相关指标。记录两组患者的操作时间、麻醉剂量以及阻滞起效时间；（2）麻醉效果。对两组患者的麻醉效果进行评价，包括优秀、良好、差。患者诉疼痛难以忍受，或需要将臂丛麻醉改为全麻为差；术中患者感觉到轻微的疼痛，需要镇痛药物辅助为良好；患者全程无疼痛感为优秀。（3）并发症的情况。记录两组患者局麻药毒性反应、局部血肿、交感神经阻滞、膈神经阻滞、神经损伤的发生率。

1.5 统计分析

采用SPSS 18.0软件处理，计数资料行x2检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，采用（±s）表示，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组麻醉相关指标比较

观察组所用的操作时间以及阻滞起效时间均短于对照组（P＜0.05），麻醉剂量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉相关指标比较（±s）

表1 两组麻醉相关指标比较（±s）

阻滞起效时间（min）观察组 30 6.38±1.56 17.67±1.45 4.35±2.61对照组 30 15.65±2.35 29.87±0.12 14.86±4.34 t/ 6.325 7.504 6.485 P/ 0.033 0.026 0.021组别 n 操作时间（min）麻醉剂量（ml）

2.2 两组麻醉效果比较

观察组麻醉效果优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组麻醉效果比较[n（%）]

2.3 两组并发症的发生率比较

观察组并发症的发生率均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症的发生率比较[n（%）]

3 讨 论

近10年来，肥胖已经成为世界关注的热门话题，在发展中国家，随着经济的发展，人们的生活方式发生很大的变化，尤其是膳食结构的改变，肥胖已经成为世界性的健康问题之一[4]。

传统的肌间沟路臂丛神经阻滞定位方式较多，包括解剖定位、体表易感定位等，对麻醉医师的水平有着较高的要求，而肥胖更是增加了定位的难度。神经刺激器虽然可以提高阻滞的成功率和安全性，但仍属于盲探性操作。近年来，神经刺激器联合超声引导下肌间沟路臂丛神经阻滞在肥胖患者锁骨手术中得到应用，且该方法更加全面、可靠，能让局麻药在短时间内扩散至神经干周围，进而缩短阻滞起效时间，获得理想的麻醉效果[5]。超声可以通过图像对神经进行分辨，同时能够明确周围组织结构以及穿刺针与目标神经的位置，降低了对神经的损伤及血管的伤害。神经刺激器能够弥补超声的不足，能够帮助初学者快速识别神经，进行精准定位。本研究中，观察组所用的操作时间以及阻滞起效时间均短于对照组（P＜0.05），麻醉剂量少于对照组（P＜0.05），麻醉效果优于对照组（P＜0.05），并发症的发生率均低于对照组（P＜0.05），说明神经刺激器联合超声引导下肌间沟路臂丛神经阻滞能够缩短操作时间以及阻滞起效时间，麻醉效果好，并大大降低了并发症的发生率。

综上所述，神经刺激器联合超声引导下肌间沟路臂丛神经阻滞在肥胖患者锁骨手术中应用，麻醉效果较为显著，能够提高定位的准确性，缩短麻醉操作时间，降低并发症的发生率，有助于提高麻醉的成功率，且安全性较高，值得推广应用。