经鼻湿化高流量氧疗对普通型新型冠状病毒肺炎治疗的临床应用

华丹丹 祝达 高齐明 冯健华 谢竟全 巫翟 高文军

中山市第二人民医院感染科（广东中山528400）

经鼻湿化高流量氧疗（nasal high-flow catheter wet oxygen therapy，HFNC）在国内应用时间较短，但因临床疗效被认可，正迅速被临床推广应用。HFNC被推荐用于轻中度低氧血症[100 mmHg ≤氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg]、没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者，通过呼气末正压效应、生理死腔冲刷效应、维持黏液纤毛清除系统功能，降低患者上气道阻力和呼吸功来改善患者肺部情况[1]，在重症肺炎、呼吸窘迫综合征的临床治疗中取得了一定的疗效[1-3]，是否能明确改善新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者状况尚鲜有报道。PAN 等[4]已经报道了关于CT 对COVID-19的评估价值，本研究结合目前临床真实病例的影像学结果，评估COVID-19的临床数据特点，为治疗方案提供合理的循证学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2020年1月22日至2020年2月16日确诊入院的66例COVID-19患者。排除标准：（1）未确诊COVID-19患者；（2）胸部CT表现为无异常或＜1 cm 小结节样病灶；（3）使用无创或有创机械通气的COVID-19患者；（4）因病情不能完成CT 规律复查者。最终纳入45例普通型COVID-19患者，分为常规吸氧组25例和HFNC组20例。

1.2 主要仪器经鼻湿化高流量吸氧仪（产地：新西兰费雪派克，名称：呼吸湿化治疗仪，型号：PT101AZ）。

1.3 方法45例患者均符合连续2次呼吸道新型冠状病毒核酸检测阳性（间隔24 h 以上）后，确诊为COVID-19。入院时进行流行病学及临床表现采集，完善实验室检查及肺部CT检查，每间隔3～5 d 复查一次肺部CT。确诊、治疗方案、分型标准均参照第5版诊治方案[5]。

以CT影像学病灶面积吸收≥30%为改善。具体CT表现为同层面病灶范围面积缩小30%以上，或在病灶范围变化不大或不易测量时，同层病灶CT 值降低30%以上。最终结果由中山市第二人民医院2名影像学副主任医师进行研判复审。最终随访时间为2020年2月20日。收集两组患者的基本信息（性别、年龄、籍贯、流行病学史）和临床资料（临床症状、用药方案），比较CT影像学改善所用时间的差异性。

所有入组患者均在入院时对诊治方案及检查进行过知情同意谈话，且每次复查均经过患者同意。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 19.0 统计软件处理。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。计量资料符合正态分布的以（）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组患者的性别构成、年龄、籍贯等一般资料分别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者的流行病学常规吸氧组有24例武汉及周边地区（湖北省）接触史，1例在非疫区（湖北省以外）接触疫区人员；HFNC组均为武汉及周边地区（湖北省）接触者；所有45例患者均没有非疫区聚集性发病现象。两组患者的流行病学史比较，差异无统计学意义（P=0.999）。

2.3 两组患者的临床表现常规吸氧组有18例发热，17例咳嗽，4例咳痰，无呼吸困难者；HFNC组有16例发热，13例咳嗽，5例咳痰，1例呼吸困难；两组的临床表现比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.4 两组患者的药物治疗方案常规吸氧组有24例接受干扰素雾化，23例接受洛匹那韦/利托那韦治疗，11例使用糖皮质激素，12例使用丙种球蛋白；HFNC组患者均接受干扰素雾化和洛匹那韦/利托那韦治疗，8例使用糖皮质激素，11例使用丙种球蛋白。两组患者药物治疗方案比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 常规吸氧组与HFNC组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between conventional oxygen inhalation group and nasal high-flow catheter wet oxygen therapy group例（%）

表2 常规吸氧组与HFNC组临床表现比较Tab.2 Comparison of clinical manifestations between conventional oxygen inhalation group and nasal high-flow catheter wet oxygen therapy group例（%）

表3 常规吸氧组与HFNC组药物治疗方案比较Tab.3 Comparison of clinical manifestations between conventional oxygen inhalation group and nasal high-flow catheter wet oxygen therapy group例（%）

2.5 两组患者CT改善的时间比较HFNC组胸部CT 改善（病灶面积吸收≥30%）所用的时间仅为（4.79±2.424）d，明显短于常规吸氧组（8.00±2.847）d，差异有统计学意义（P=0.002）。

3 讨论

本院作为中山市新型冠状病毒感染患者的唯一定点收治医院，至本研究观察截止期，共66例患者确诊为COVID-19，而这66例患者为中山市的全部COVID-19患者。考虑到HFNC在既往其他肺炎治疗中被推荐治疗范围为非危重症患者，本研究排除了1例危重型患者，该患者入院时入住ICU，使用了气管插管辅助呼吸治疗；排除了1例重症患者，患者入院3 d 后入住ICU，并使用了气管插管辅助呼吸治疗；同时考虑目前疫情期间医疗资源的有效利用，排除了19例未进行HFNC治疗的胸部影像学情况较好（胸部CT表现为：无异常或＜1 cm 小结节样病灶）的轻症患者或病灶小的普通型患者。最终纳入本研究的45例患者均符合普通型特点，所有患者的指脉氧均提示SpO2≥97%，所有患者均存在肺部CT 炎症表现明显的特点，有较高风险转为重症或危重症，故纳入本次研究。

新型冠状病毒感染后主要引起肺炎，重症患者出现呼吸窘迫、氧饱和度下降、氧合指数降低等一系列呼吸道疾病特点。WANG 等[7]在138例回顾性研究中发现，从首发症状到呼吸困难的中位时间为5.0 d，至入院接受治疗的中位时间为7.0 d，至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的中位时间为8.0 d。可以看出患者即使入院接受基础治疗，病情也有可能迅速加重。一些普通型患者，尤其是有可能发展为重症的患者，并无明显临床表现，这使得肺部CT检查显得尤为重要。COVID-19的影像学改变迅速，临床表现多样。观察典型病毒性肺炎的影像学改变及一些特异性影像学特征，加强对影像变化的识别，可帮助临床医师快速、准确地诊断疾病并判断患者病情和预后[6]。本研究通过CT影像学评估肺部改善情况，可更简便地帮助临床医师评估患者病情。然而，目前关于COVID-19 肺部炎症的吸收在CT影像学上尚没有统一的标准，在既往其他肺炎的研究[9]中，采用了CT 半定量方式，该方式主要是同一层面病灶面积的对比。但此次COVID-19的诊治过程中发现，部分患者肺部病灶在好转时，并未先出现面积的缩小，而是密度的降低，故本研究增加了CT 值的改善进行评估。并由经验丰富的影像科医师进行二次研判，得出有价值的结果。但该方式目前并无大型数据支持，需要更大样本、更加数据化的评分标准及CT 数据模型来支持。

目前针对COVID-19的治疗研究十分有限，也缺乏特效方案[5]。KUI 等[8]在湖北三家医院的137例患者的研究中发现：针对COVID-19的治疗，早期呼吸支持促进了疾病恢复和预后改善。本研究发现在患者基础及症状无差异性的情况下，使用HFNC 提高了近3 d的好转时间。这无疑是对患者的疾病进展进行了有效的医疗干预，提高了患者的治疗效率。故本研究认为HFNC 可促进改善COVID-19患者的胸部CT表现。

本研究也存在一定的局限性。两组患者在采集病史时，既往均无肺部基础疾病病史，尽早使用HFNC，是否能促进有基础疾病的COVID-19患者肺部炎症吸收，并未能在此次研究中进行，有待更大样本的循证学依据。因疫情发生后，早期人员及物资缺乏，并未能对45例入组患者全部进行血气检验，对氧合指数的评估存在缺陷。本研究选择了指脉氧反复检测的模式来进行预警和疾病判断，HFNC是否能改善普通型COVID-19患者的氧合指数以及促进病毒RNA的转阴需要进一步的临床研究。尽管如此，笔者依然倡议在条件允许的情况下，针对普通型COVID-19患者尽早使用HFNC治疗，从而降低病重率和病死率。