血尿酸达标水平对痛风患者超声声像图改变的影响

陈琦，郭孟欣，肖爽，王艳滨

（1.华北理工大学研究生学院，河北 唐山；2.唐山市工人医院 超诊科，河北 唐山）

0 引言

痛风是一种晶体相关的代谢性疾病，其临床表现与单钠尿酸盐晶体（Monosodium Urate Crystal, MSUC）在各种组织中的沉积有关[1]。目前痛风的治疗主要推荐通过药物进行降尿酸治疗，关于治疗目标的推荐：2016 年更新的关于痛风的达标治疗建议[2]指出痛风患者血尿酸的治疗目标为360 μmol/L（严重的痛风患者例如伴有肾结石或反复发作，血尿酸的治疗目标为300 μmol/L)；而2017 年英国风湿病学会痛风管理指南[3]建议所有痛风患者尿酸治疗目标均为300 μmol/L。

近年来高频肌骨超声迅猛发展，很多研均强调了超声在痛风诊断中的重要价值，双轨征（Double Contoursign, DC）是痛风尿酸盐沉积的最重要的超声表现，具有较高的敏感性和特异性[4-5]。然而，关于超声在痛风降尿酸治疗的随访中应用的研究在国内外鲜有报道。本研究利用高频肌骨超声对痛风患者降尿酸14 个月过程中进行随访，旨在证明高频肌骨超声超声能够显示降尿酸治疗过程中关节内尿酸盐沉积的减少，探求关节内尿酸盐的溶解与最终血尿酸达标水平之间有关。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2018 年6 月至2020 年1 月于唐山市工人医院风湿免疫科确诊，符合美国风湿病学会（ACR）痛风诊断标准[6]的患者85 例。

排除标准：①无症状高尿酸血症患者。②合并其他炎症性关节炎。③不适合进行降尿酸治疗的患者。④被检关节有骨折病史及手术史者。⑤前3 个月内在关节腔内注射类固醇激素者。⑥治疗过程中失访的患者。

本研究属于前瞻性观察研究，已由医学伦理委员会批准，所有患者都签署了知情同意书。

1.2 仪器与方法

高频肌骨超声检查采用迈瑞（Resona 7）超声仪器诊断系统；浅表高频线阵探头（5～14 MHz）、肌肉骨骼超声条件。

高频肌骨超声检查：检查前3 h，研究对象保持静坐状态，避免剧烈运动。耐心向研究对象解释检查的过程及目的，以取得积极的配合。由1 名接受过专业肌骨超声培训的超声医师对患者的双膝关节、双踝关节、双足第一跖趾关节（MTP1）按照标准扫查体位[7]进行标准切面的超声检查。每例患者的检查时间不少于15 min。检查时重点观察关节内尿酸盐结晶沉积征象：关节双轨征（Double Contour Sign, DC），表现为关节透明软骨表面增厚，回声增强，出现一条与关节骨皮质平行的线样强回声，连续或不连续，与声波的入射角度无关，能与软骨界面征相鉴别。

实验室检查：所有入选研究对象均于清晨空腹8 h 以上，抽取肘正中外周静脉血5 mL，抗凝、离心获取血清，进行检测，记录数据，保存结果。

治疗方法：本过程由风湿免疫科资深主任对患者按患者基本情况进行降尿酸治疗，主要是服用降尿酸治疗药物，例如非布司他、别嘌呤醇等，按照标准剂量（非布司他40 mg 每日1 次口服、别嘌呤醇0.1 g 每日3 次口服）治疗。

随访方法：以患者第一次进行超声检查的时间为观察起点，即随访基线，随访时间为14 个月，分别于基线、降尿酸治疗后每2 个月对患者进行同期的血尿酸及超声检查，以患者末次行超声检查为随访终点。

1.3 统计学分析

应用Excel 2019 建立数据文件，采用SPSS 23.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料用Shapiro-Wilk 检验验证正态性，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，均数的比较进行t 检验分析；不符合正态分布的计量资料以中位数或四份位数间距表示；计数资料以率表示，采用Fisher 精确检验进行比较，两两比较采用Bonferrioni 法校正。

2 结果

2.1 临床资料

85 例患者，5 例失访，最终80 例患者纳入研究。80 例患者均为男性，平均年龄（52.25±13.1）岁。

2.2 基线高频肌骨超声表现

在80 例患者中，71 例（88.8%）患者关节区内存在至少一处双轨征，其中分布在膝关节（包括股骨滑车关节软骨表面以及股骨内外侧髁、胫骨内、外侧平台关节软骨表面与半月板之间）的患者53 例（53/71，74.6%）、踝关节的患者41例（41/71，57.7%），MTP1 的患者20 例（20/71，28.2%）。

2.3 降尿酸治疗后不同血尿酸达标水平超声征象变化的比较

80 例患者中，基线血尿酸平均（503.4±73.8）μmol/L；随访14 个月时血尿酸平均（295.2±66.5）μmol/L，其中A 组有22 例（27.5%）、B 组有48 例（60.0%）、C 组有10 例（12.5%）。

表1 表明，降尿酸治疗14 个月后，三组患者在双轨征消失率存在显著性差异（P＜0.05），在SUA 水平极低的患者中，双轨征消失率最大（P＜0.05）。图1 显示了1 名患者治疗后超声显示关节内双轨征消失。

表1 降尿酸治疗14 个月后不同SUA 水平组患者双轨征消失率的比较[n(%)]

图1 痛风患者治疗后双轨征消失

3 讨论

DC 是关节软骨表面的MSUC 沉积在超声下的特异性征象，在超声检查发现关节出现DC 时，可有效地辅助诊断痛风，其敏感度、特异度均在80%～90%[8]。

超声波的物理特性使其成为检测软组织中结晶物质的理想工具，其成像原理和超声诊断结石的原理类似。超声能较敏感地发现痛风患者关节中的尿酸盐沉积，具有操作简单方便、实时动态、可重复性好、价格低廉、无辐射等诸多优点，显然是在痛风患者降尿酸治疗过程中评估尿酸盐晶体减少的重要工具。但国内外极少有研究集中于探索超声在降尿酸治疗过程中显示患者关节内MSU 晶体溶解方面的应用。目前使用超声随访来观察痛风患者降尿酸过程中尿酸盐沉积征象变化的研究鲜有报道。

本研究利用高频肌骨超声对痛风患者降尿酸治疗过程进行随访研究，降尿酸治疗14 个月后，31%的患者关节双轨征可以消失，充分说明高频肌骨超声确实能够观察痛风患者关节内MSUC 的溶解，甚至消失，可以为痛风患者疗效观察提供安全、无创的影像学检查方法，能够在关节水平对患者进行随访，这是本研究的第一个研究目的。按物理学溶解原理，晶体的溶解率取决于晶体溶液浓度的降低程度。本研究结果显示，血尿酸达标极低水平组比低水平组超声下痛风石大小的减少更多，DC 消失率更高。这些结论更倾向于英国风湿病学会痛风管理指南的建议，即痛风患者血尿酸均减少到＜300 μmol/L，更有利于MSUC 的溶解。

本研究存在一定的局限性和不足。首先，5.9%（5/85）的病人没有完成最终的随访，由于随访困难、痛风患者依从性较差等原因导致研究样本量相对较小，未来可以在本领域进行多国家、多中心的前瞻性研究，进一步扩大样本量。此外，本研究是在日常临床实践中进行的，因此，在研究期间，患者在不同的剂量水平上使用不同的降尿酸药物以及预防性药物包括秋水仙碱、非甾体抗炎药和类固醇激素等，这些治疗上的差异可能会在研究中引起偏差，但是，这样的结果却更接近于临床实践，更能提高超声在痛风临床应用中的可行性。

综上，在痛风患者降尿酸治疗过程中，高频肌骨超声作为一种具有诸多优势的随访评估方法，能够有效监测关节内尿酸盐晶体溶解，并且超声下痛风征象的减少与SUA 水平的降低是相关的，在痛风患者治疗随访过程应进一步推广和研究。