不同剂量尿激酶联合YL-1型血肿碎吸针治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效对比

张振，张恒柱，佘磊

（扬州大学临床医学院 神经外科，江苏 扬州）

0 引言

慢性硬膜下血肿是神经外科常见病之一，多发生于老年人。一般人群年发病率约为1～13/10万，70岁以上人群年发病率约为17～58/10万[1]。随着人们平均寿命的延长，慢性硬膜下血肿患者呈逐渐增多趋势。目前治疗慢性硬膜下血肿的方法很多，传统上国内外普遍采用钻孔引流作为治疗慢性硬膜下血肿的首选方法。但是颅内感染、脑组织损伤、颅内并发出血、血肿引流不畅、颅内积气、术后复发等并发症较多。近年来YL-1型血肿碎吸针治疗慢性硬膜下血肿得到了更加广泛的应用。尿激酶是从人尿中提取出来的一种能够激活纤维蛋白溶酶原的丝氨酸蛋白酶，已被证明是溶解血肿的一种比较安全、有效的生物学制剂，对正常脑组织无损害作用。有研究表明慢性硬膜下血肿术后充分的引流能降低手术后的复发率[2]。目前，临床上通常使用不同剂量的尿激酶来促进颅内血肿的清除，尚无统一的药物剂量选择[3]。

本研究以2016年6月至2019年6月扬州大学临床医学院神经外科收治的慢性硬膜下的患者为研究对象，应用YL-1型血肿碎吸针联合不同尿激酶冲洗治疗，旨在评价高剂量尿激酶联合YL-1型血肿碎吸术的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者共166例，男141例，女25例，平均年龄68.02岁。高剂量组83例，男70例，女13例，平均年龄（68.43±11.87）岁；低剂量组83例，男71例，女12例，平均年龄（67.61±12.94）岁。纳入标准：病史、头颅CT等证实单侧慢性硬膜下血肿的诊断。排除标准：①双侧慢性硬膜下血肿；②婴幼儿慢性硬膜下血肿；③心、肝、肾等重要脏器严重功能不全者。两组病例的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组病人术前一般资料评估与比较（n,）

表1 两组病人术前一般资料评估与比较（n,）

观察项目 高剂量组（n=83） 低剂量组（n=83） 统计量（χ2/t） P性别 0.047 0.828男70 71女13 12年龄（岁） 68.43±11.87 67.61±12.94 0.425 0.671术前GCS评分（分） 13.73±1.52 13.87±1.51 0.614 0.540高血压 35 32 0.225 0.635糖尿病 17 20 0.313 0.576

1.2 方法

（1）高剂量组：常规消毒、铺巾、局部麻醉后，安装YL-1型血肿碎吸针于电动骨科钻，选择合适的穿刺点，避开头皮重要血管如颞浅动脉、脑膜中动脉粗大分支，快速钻颅成功后，连接引流装置，拔除针芯可见陈旧性血肿液自下方引流孔喷出，上方冲洗孔接一瓶500 mL生理盐水持续冲洗引流，直至引流出的液体变清。用封帽封闭上方冲洗孔，下方引流孔接引流袋。调整固定穿刺针位置，酒精纱布消毒后，敷料包扎，完成手术。术后患者去枕平卧，鼓励多饮水，保持引流管通畅。手术后当日以尿激酶5万U溶于10 mL生理盐水注入血肿腔。夹闭引流管3 h后，再打开引流阀，使血肿液持续引流。术后每日计算残留血肿量，若血肿量多而引流量较少，继续尿激酶冲洗引流。动态复查头颅CT直至血肿基本清除，拔出穿刺针及引流装置，完成治疗。拔除引流管后，患者继续住院观察1 d，若无意识下降及临床症状加重等表现，安排出院。出院后半个月、3个月后复查头颅CT。

（2）低剂量组：手术过程及术后处理同高剂量组，尿激酶剂量调整为2～3万U。

1.3 观察项目及疗效判定

（1）尿激酶总用量及给药次数、引流管放置时间、住院时间。（2）临床治愈标准为：症状好转或消失，影像学提示血肿基本清除。（3）术后并发症：颅内出血、感染、硬膜下积液、复发、引流不畅等。（4）复发标准为：术后3个月内复查头颅CT证明手术侧硬膜下积血/积液增多，并伴有意识下降等颅高压症状等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料，用mean±SD表示，行t检验；不符合正态分布的独立变量，行u检验；计数资料用百分数或例数表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况比较

在高剂量组中，尿激酶总用量高于低剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但在尿激酶给药次数、引流管放置时间、住院时间等观察指标上，高剂量组明显优于低剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组治疗一般情况比较（）

表2 两组治疗一般情况比较（）

住院时间（d）高剂量组（n=83）11.93±3.56 2.39±0.71 48.31±14.796.11±1.26低剂量组（n=83） 9.28±3.18 3.54±0.91 78.30±21.147.58±1.73 t 5.059 9.087 10.593 6.268 P 0.000 0.000 0.000 0.000组别 尿激酶总用量（10000 U）尿激酶给药次数引流管留置时间（h）

2.2 疗效及并发症比较

高剂量组治愈80例，低剂量组治愈81例，总治愈率97%。两组间治愈率无明显差异（P＞0.05）。在高剂量组中，出现复发3例、硬膜外出血1例，无引流不畅、肺部感染病例。在低剂量组中，出现复发2例、引流不畅3例、肺部感染1例、硬膜下出血3例。所有复发病例均经二次手术治愈，硬膜下积液病例观察3个月后基本吸收，仅低剂量组1例残余少许积液，但无临床症状。两组均未出现颅内感染、脑实质穿刺性损伤、死亡等严重并发症。两组间并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

慢性硬膜下血肿好发于老年人，占颅内血肿发生比例的10%，占硬膜下血肿比例的25%[4]。目前，该病的发病机制尚未得到深入研究，治疗方法也表现为多样化，但首选的治疗方法仍是手术治疗。YL-1型血肿碎吸针由北京万特福公司于1996年3月28日申请专利，目前已在国内广泛应用，取得了良好的临床治疗效果。研究表明，YL-1型血肿碎吸穿刺引流术在治愈率和并发症发生率方面与传统钻孔引流术比较无显著差异，但具有操作简单、微创的优点[5]。YL-1型血肿针碎吸术一般需要与尿激酶联合使用，这是因为慢性硬膜下血肿患者入院时，通常血肿量较大，脑组织受压时间长，受压程度较重，导致术后脑膨胀缓慢，血肿腔不易闭合，同时由于术后引流管容易发生堵塞，最终可能并发硬膜下急性出血等情况。尿激酶的使用有助于血肿引流液的早期和彻底的引流，从而促进脑复张和清除血肿腔[6]。Jolobe[7]研究指出，尿激酶使用量应少于5万U，以避免引起新鲜出血。相关研究也认为，小剂量尿激酶（1～2万U）可溶解血肿，改善脑脊液循环，促进血肿引流和硬膜下积液吸收，进而减少血肿复发。当前，尿激酶的临床应用大多存在经验性或随机性，缺乏进一步的研究及统一的标准。本研究的目的在于评估5万U的尿激酶是否能够作为标准剂量用于慢性硬膜下血肿的治疗。

本研究结果显示，尿激酶高剂量组虽然在药物总体剂量使用上高于低剂量组，但却可以有效减少给药次数、引流管放置时间、住院时间（P＜0.05）。高剂量尿激酶组与低剂量组临床总体有效治愈率基本一致，而相关并发症的发生率未出现明显差异（P＞0.05）。

通过对比性研究，我们发现5万U尿激酶作为YL-I型碎吸针治疗的标准剂量主要有以下优势：（1）安全、有效，同时并不会明显增加颅内出血风险。（2）减少了颅内给药次数，理论上减少了颅内感染的风险，同时降低了临床工作量。（3）减少了引流管硬膜下腔的留置时间，进一步降低了颅内感染发生的可能。（4）有利于病人早期下床活动康复，降低了老年体弱患者卧床相关并发症的发生可能，如肺部感染、下肢静脉血栓等。（5）患者住院时间进一步缩短，可以有效降低住院费用。

由于慢性硬膜下血肿的临床治愈率较高，本研究的并发症总结较少，仍需要大样本、多中心的研究进一步评估不同剂量尿激酶对患者的治疗影响。

总之，本研究采用YL-1型血肿碎吸针治疗老年慢性硬膜下血肿。以尿激酶50000 U为安全标准剂量，术后早期行血肿腔冲洗引流可促进残余血肿排出，缩短引流管留置时间。与低剂量组比较，可降低颅内感染的风险，提高临床疗效，缩短住院时间，并未增加颅内出血等严重并发症的发生率。同时，我们也认为根据术后血肿残余量灵活使用尿激酶也是安全有效的。