新产程阴道试产中转剖宫产原因及母婴结局分析

钟小燕 崔建玲 杨东群

【摘要】 目的：探讨新产程阴道试产中转剖宫产的原因及母婴结局。方法：选取2018年3-7月本院阴道试产中转剖宫产妇120例作为研究对象，其中按新产程标准处理中转剖宫产产妇60例作为研究组，按旧产程标准处理中转剖宫产产妇60例作为对照组。统计分析两种产程下阴道试产中转剖宫产指征，比较两组产妇分娩并发症及新生儿结局。结果：研究组相对头盆不称、产程时限异常、胎儿宫内窘迫和社会因素比例均明显低于对照组，而研究组头位胎方位异常比例高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组产后出血较对照组多，差异有统计学意义（P<0.05），两组产褥感染、产后尿潴留、新生儿肺炎相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：新产程阴道试产中转剖宫产指征中，相对头盆不称、产程时限异常、胎儿宫内窘迫和社会因素较旧产程进一步下降，而头位胎方位异常有上升的趋势，临床上可根据原因提出相应的解决策略，对进一步降低剖宫产率提供临床指导具有重要意义。

【关键词】 新产程阴道试产 中转剖宫产 母婴结局

[Abstract] Objective： To explore the caesarean section causes and maternal and infant outcomes in transfer to cesarean section of vaginal trial in new course of labor. Method： From March to July 2018， 120 cases of transfer to cesarean section of vaginal trial women in our hospital were selected as the research objects， 60 cases of cesarean section women were treated according to the new labor process standard as the research group， and 60 cases of cesarean section women were treated according to the old labor process standard as the control group. The indications of vaginal trial to cesarean section were statistical analyzed. The pregnancy complications and neonatal outcomes of two groups were compared. Result： The proportion of relative cephalopelvic disproportion， abnormal duration of labor， intrauterine fetal distress and social factors in the study group were significantly lower than those in the control group， but the proportion of cephalopexy and fetal orientation in the study group was higher than that in the control group， there were statistical significance （P<0.05）. The postpartum hemorrhage in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， there were no significant differences between two groups in neonatal pneumonia， puerperal infection and postpartum urinary retention （P>0.05）. Conclusion： In the new stage of vaginal trial to cesarean section， the relative cephalopelvic disproportion， abnormal time limit of labor， fetal distress in utero and social factors are further decreased compared with the old stage of labor， while the abnormality of cephalic position and fetal orientation is rise， we can put forward corresponding solutions according to the causes， which is of great significance to further reduce the rate of cesarean section.

近年來，产程的管理在分娩管理中占据重要部分，产程标准可在其中起到预警作用[1]。有研究指出，新产程管理标准的实施对自然分娩具有促进作用，其对降低产程干预、阴道试产具有重要价值。目前，有关新产程标准的研究主要包括剖宫产指征变化、中转剖宫产以及母婴结局预后等重要研究内容[2-3]。随着人们生活观念的逐渐改变以及医疗科技水平的逐渐提高，出现越来越多阴道试产中转剖宫产的产妇[4]。即使剖宫产能及时对难产等紧要问题进行有效解决，使产程时间缩短，产妇疼痛得到缓解，但同时易损伤机体，增加了产妇产后出血、切口感染等并发症的风险[5]。因此，积极了解新产程标准下阴道试产中转剖宫产的主要因素十分必要，并针对主要因素采取相应的干预措施以提高分娩质量，减少不合理剖宫产术[6-8]。本研究探讨新产程阴道试产中转剖宫产原因及母婴结局，以期为降低临床中转剖宫产率提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3-7月本院阴道试产中转剖宫产妇120例作为研究对象。纳入标准：年龄36岁以下;单胎;足月;初次妊娠;入院初步检查后符合阴道试产条件。排除标准：心、肺、肾重大器官严重疾病史;产道畸形;胎儿畸形;子宫手术史等影响阴道分娩。其中按新产程标准处理中转剖宫产产妇60例作为研究组，按旧产程标准处理中转剖宫产产妇60例作为对照组。此次研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 剖宫产指征：胎儿窘迫、产程延长或停滞、头盆不称、胎位异常、妊娠并发症（如重度子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥等）、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病等、社会因素等。研究组按新产程标准处理中转剖宫产，对照组按旧产程标准处理中转剖宫产，见表1。

1.3 观察指标与评定标准 （1）胎儿宫内窘迫：Ⅲ类胎心监护图形;羊水Ⅲ度伴胎心监护异常;存在以上任一项或包括即诊断为胎儿宫内窘迫缺氧。（2）绒毛膜羊膜炎：①母体体温≥38 ℃;②阴道分泌物异味;③胎心率增快（胎心率基线≥160次/min）或母体心率增快（≥100次/min）;④母体外周血白细胞计数≥15×109/L;⑤子宫呈激惹状态、宫体有压痛。母体体温升高的同时伴有上述②～⑤任何一项表现可诊断绒毛膜羊膜炎。（3）相对头盆不称：跨耻征阳性，胎头与耻骨联合在同一水平面上，骨盆正常，但胎儿较大等原因导致胎头不能入盆。（4）产程时限异常：产程延长、停滞等。（5）社会因素：由主观和客观社会因素导致，如产妇惧怕疼痛等因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比較 对照组，年龄27～35岁，平均（31.44±0.68）岁;孕周37～41周，平均（39.21±0.36）周;体重59～68 kg，平均（61.44±2.38）kg。观察组，年龄27～35岁，平均（31.41±0.64）岁;孕周37～41周，平均（39.26±0.41）周;体重58～70 kg，平均（61.26±2.47）kg。两组年龄、孕周、体重等基本资料相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组孕妇阴道试产中转剖宫产手术指征比较研究组相对头盆不称、产程时限异常、胎儿宫内窘迫和社会因素比例均明显低于对照组，而研究组头位胎方位异常比例高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组产妇分娩并发症及新生儿结局比较 研究组产后出血较对照组多，两组产褥感染、产后尿潴留、新生儿肺炎相比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

分娩即为孕妇妊娠28周以上直至孕妇将胎儿及附属物从体内分娩出的过程。阴道分娩是临床中最自然的方式，有利于产后恢复，有助于新生儿发育，也可较好较快地适应外界环境[9]。但由于产妇受异常分娩的多种因素影响，可能导致无法或短时间内自然分娩，增加危及新生儿生命的风险，包括产道受损[10]。阴道手术助产是处理难产的重要手段，当助产失败时随时准备进行紧急中转剖宫产，常使医务人员措手不及，被动应付，易出现母婴不良并发症[11]。2014年7月中华医学会妇产科学分会产科学组发表了《新产程标准及处理的专家共识（2014）》（简称新产程标准）。新产程标准逐渐在国内进行推广，实行过程中存在不同争议[12]。为有效提高分娩的安全性，保证产妇及新生儿安全，本研究探讨新产程阴道试产中转剖宫产原因及母婴结局。

本研究结果显示，在阴道试产中转剖宫产指征比较中，研究组相对头盆不称、产程时限异常、胎儿宫内窘迫和社会因素的比例均明显低于对照组（P<0.05）。实施新产程标准后，取消了潜伏期延长的剖宫产指征，减少了产程时限异常，处于潜伏期的产妇较多，头盆不称、胎儿宫内窘迫等产程中问题可被充分评估[13-14]。破膜后，宫缩良好且宫口扩张超过6 cm但宫口停止扩张4 h以上，宫缩乏力宫口停止扩张6 h以上的活跃期停滞新产程规定，明显延长之前的“2 h宫口扩张无进展”这一剖宫产指征，使得孕产妇得到充分的试产时间，有利于剖宫产率降低，但由于延长了此过程的产程，需对胎儿窘迫、产后出血等因素加强监护[15-20]。而社会因素剖宫产是孕妇自身要求的剖宫产，并无医学指征。随着国家全面开放二胎政策，孕产妇相关的知识不断提高，阴道分娩的益处被越来越多人了解，因而本研究中研究组的社会因素比例有所下降。此外，本研究中研究组的头位胎方位异常比例高于对照组（P<0.05），这是由于新产程中强调“充分试产”，但这会增加产程中因胎方位异常及社会因素的剖宫产率。我国目前关于新产程标准产程管理时限的放宽对母婴不良结局的影响是否增加还缺乏研究数据，一直存在争议，也有专家指出，由于宽松的新产程管理，可能导致产后出血等母婴不良预后情况增加，这是由于孕妇随着产程的延长渐觉疲惫，过度拉长子宫下段使其变薄或出现水肿，使子宫下段肌肉收缩受到影响，出现子宫下段收缩乏力、宫腔面渗血感染等。本研究结果显示，研究组产后出血较对照组多（P<0.05），两组产褥感染、产后尿潴留、新生儿肺炎相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，新产程阴道试产中转剖宫产指征中，相对头盆不称、产程时限异常、胎儿宫内窘迫和社会因素较旧产程进一步下降，而头位胎方位异常有上升的趋势，临床上可根据原因提出相应的解决策略，对进一步降低剖宫产率提供临床指导具有重要的意义。

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（收稿日期：2019-10-25） （本文编辑：程旭然）