椎动脉起始部狭窄支架置入术后再狭窄影响因素分析*

袁景林，李 影，杨海华，周晓梅，赵留庄

（北京市大兴区人民医院神经内科，北京102600）

作为临床上极为常见的脑血管疾病，缺血性脑卒中主要由颅内外动脉血管狭窄引起，其中30%表现为椎动脉起始部位狭窄或闭塞[1]。目前对椎动脉起始部位狭窄的治疗以血管支架置入术为主，成功率高，能有效降低后循环缺血性事件的发生，然而也存在术后再狭窄的风险[2-3]。本研究收集2015 年6 月—2016 年12 月我院76 例椎动脉起始部狭窄支架置入术患者的临床资料，分析支架置入术后再狭窄的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 椎动脉起始部狭窄支架置入术患者 76 例，其中男性 61 例，女性 15 例，年龄 42～86岁，平均 63.24±5.36 岁。共留置支架 76 枚，均为裸支架。纳入标准:（1）经临床诊断及DSA 检查确诊为椎动脉起始部位狭窄，符合国际相关临床诊断标准[4]；（2）接受支架置入术治疗；（3）自愿加入研究，签署知情同意书。排除标准:（1）存在重要器官疾病、肝肾功能不全者；（2）存在认知缺陷及意识不清、精神病患者；（3）临床资料不全者；（4）围术期发生神经系统并发症患者[5]。本研究经医学伦理会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 头颈部影像学检查:所有患者行头颅MRI 检查，排除脑微出血。实施颈部血管彩色多普勒检查，对椎动脉原始内径进行评估。术前1 周行DSA 造影，明确手术适应证。结合颈部血管彩色多普勒及DSA 造影结果，选择合适规格支架，支架长度要完全覆盖狭窄段。

1.2.2 狭窄率计算:由2 名以上具有丰富经验的神经介入医师在DSA 读片后对狭窄率以及残余狭窄率进行计算。将支架完全释放后15 min 时的狭窄率作为残余狭窄率。狭窄率计算公式为:（Dn-Ds）/Dn×100%[6]。Dn 表示狭窄远端的正常直径，Ds 表示狭窄段的最窄直径。

1.2.3 术后管理:患者术后给予100 mg/d 肠溶阿司匹林、75 mg/d 氯吡格雷以及20 mg/d 阿托伐他汀口服，至少服用3 个月，然后阿司匹林100 mg 或氯吡格雷75 mg 长期服用。

1.2.4 再狭窄判断:椎动脉起始部狭窄支架置入术后6 个月对患者实施DSA 复查，当支架内管腔狭窄≥50%判断为再狭窄，＜50%为非再狭窄[7]。

1.3 统计学处理 应用SPPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料以频数和%表示，组间比较采用 χ2检验，计量资料以表示，组间比较采用 t检验，多因素分析采用Logistic 回归。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 再狭窄组与非再狭窄组临床参数比较 76 例患者中有22 例（28.95%）发生再狭窄，再狭窄组与非狭窄组在吸烟、术前后循环不足、合并颈内动脉狭窄、对侧椎动狭窄、术后服用抗血小板凝集药物方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 再狭窄多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析显示，吸烟、合并颈内动脉狭窄以及术后服用抗血小板药物不规范是椎动脉起始部狭窄支架置入术后发生再狭窄的独立危险因素。见表2。

表1 再狭窄组与非再狭窄组临床参数比较 例（%）

表2 椎动脉起始部狭窄支架置入术后再狭窄多因素Logistic 回归分析

3 讨 论

文献报道，椎动脉起始部位支架置入术后发生再狭窄率为0.5%～42.0%[8]。本研究中76 例患者中术后有22 例发生再狭窄，占28.95%，与以往报道一致。明确椎动脉起始部狭窄支架置入术后再狭窄的高危因素，给予有效的预防及干预尤为重要。

有研究发现吸烟与支架置入术后再狭窄的发生有着密不可分的联系[9]。崔涛[10]则认为吸烟可促进颈动脉内膜切除术后再狭窄的形成，但对颈动脉支架置入术后再狭窄的发生无影响。本研究多因素Logistic 回归分析显示，吸烟是支架置入术后再狭窄的独立危险因素。吸烟参与动脉粥样硬化形成，对患者凝血功能、脂蛋白代谢产生一定影响，会增加再狭窄发生风险[11]。吸烟可诱发动脉痉挛和供血不足，引起血细胞聚集、黏性增加，促进动脉粥样硬化和血栓形成，增大血管壁阻力，从而减慢血流速度。有研究发现支架置入术后给予患者抗血小板聚集治疗，对降低术后再狭窄发生率、改善预后具有重要意义[12]。过早停用阿斯匹林、氯吡格雷等药物容易引发再狭窄。本研究有27 例患者服用抗血小板聚集药不规范，其中18 例发生再狭窄，提示抗血小板聚集不规范用药是术后再狭窄的高危因素。其原因是置入支架后血小板被激活，诱发血管内膜增生，血小板在损伤内膜处黏附生成血栓素A2，促进血小板糖蛋白与纤维蛋白原结合，进一步导致血小板激活与聚集[13]，最终诱发再狭窄，因此支架置入的规范化抗血小板药物治疗尤为重要。目前椎动脉起始部狭窄支架置入术多选择球囊扩张型支架，常见的有药物洗脱支架、涂层支架以及裸支架等。裸支架、术后残余狭窄等也是影响术后再狭窄的重要因素，可通过服用降脂类药物进行保护[14]。药物支架通常携带抗血管内膜增生药，发挥预防术后再狭窄的作用。而本研究均采用裸支架，因此术后再狭窄发生率较高。另外，本研究显示合并颈内动脉狭窄也是术后再狭窄的独立危险因素，这是由于颈内动脉流经交通动脉，对后循环产生影响，当颈内动脉发生狭窄后，会导致供血不足，进而增加再狭窄风险[15]。

综上所述，吸烟、合并颈内动脉狭窄以及术后抗血小板凝集药物不规范应用是引起椎动脉起始部狭窄支架置入术后再狭窄的独立危险因素，针对这些危险因素进行干预有助于防止术后再狭窄的发生。