欧洲肌少症共识在上海部分社区老年人群肌少症筛查中的应用

王光辉，蔡文玮，沈晓君，张倩，李晨奕

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院老年病科，上海 200011；2.上海市黄浦区老西门街道社区卫生服务中心)

肌肉衰减综合征，简称肌少症，是一种以骨骼肌质量减少和身体功能下降为主的进行性、全身性的骨骼肌肉疾病，其常导致跌倒、活动能力下降、虚弱、甚至死亡等不良后果的增加[1]。2010 年欧洲肌少症工作组(EWGSOP)首次提出了肌少症的临床定义和诊断标准，随后EWGSOP 共识被广泛接受和使用[2]。2018 年EWGSOP 根据最新研究进展修订了欧洲肌少症共识(EWGSOP2)，对肌少症的定义及诊断标准做出了更新，并推荐采用新的流程用于临床环境中肌少症病例的发现(Find)、评估(Assess)、确诊(Confirm)和判断严重程度(Severity)，即FACS 流程[3]。本研究采用EWGSOP2 共识推荐的筛查和评估流程在上海4 家社区卫生服务中心进行肌少症的相关流行病学调查，旨在了解上海市部分社区卫生服务中心老年人群肌少症患病率及相关危险因素，为进一步探讨适合基层医疗环境中的肌少症筛查与评估流程提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019 年6 月至2020 年1 月于黄浦区老西门社区卫生服务中心、黄浦区豫园社区卫生服务中心、宝山区吴淞社区卫生服务中心、宝山区友谊社区卫生服务中心门诊采用单纯随机抽样方法抽取年龄≥60 岁的老年人进行肌少症流行病学调查。本研究获得中国注册临床试验伦理审查委员会批准，伦理审查批号：ChiECRCT20190191。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)具备基本沟通能力和理解能力；(3)签署研究知情同意书者。排除标准：(1)需辅助行走或存在严重认知功能障碍不能配合相关指标测定者；(2)存在生物电阻抗测定禁忌或影响测量结果准确性的受试者；(3)拒绝签署知情同意书者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料的收集 包括以下几个方面：(1)基本人口学特征：性别、年龄、职业史、教育程度等；(2)慢性疾病史；(3)生活方式：根据《中国居民膳食指南》，按照日均饮酒量将饮酒程度分为4 个等级，1 级：从不饮酒或已戒酒，2 级：适量饮酒(＜25 g/d)，3 级：超量饮酒(25～59 g/d)，4 级：大量饮酒(≥60 g/d)；根据吸烟指数将吸烟程度分为3 个等级，吸烟指数=吸烟量(支/d) ×吸烟年数(年)，1级：从不吸烟或已戒烟，2 级：吸烟指数＜400，3 级：吸烟指数≥400。

1.3.2 营养、运动、日常生活活动能力评价 采用微型营养评定量表(MNA)评估被调查者的营养状况，采用体育运动等级量表(PARS-3)评估被调查者的运动量，采用日常生活活动能力(ADL)量表(Barthel 指数)评估被调查者的日常活动能力。

1.3.3 人体学指标测量 采用身高测量仪测量身高，软尺测量腰围，测量单位为厘米(cm)，精确到0.01 cm。根据受试者体质指数(BMI)将受试者分为体质量过低(BMI ＜18.5 kg/m2)、正常(18.5 kg/m2≤BMI ＜24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2)及肥胖(BMI≥28 kg/m2)。男性腰围≥90 cm 或女性腰围≥80 cm 定义为腹型肥胖。

1.3.4 肌少症评估及诊断标准 评估步骤：本研究对所有参与者进行以下4 个步骤的评估：

(1)发现病例：采用简易五项评分问卷(SARC-F)评分筛查出肌少症高风险人群，SARC-F 评分包括肌肉力量、辅助行走、座椅起身、攀爬楼梯、跌倒次数5 个项目，总分10 分，最低分为0 分，总分≥4 分者被认为是肌少症高风险者。(2)评估：采用测量握力评估肌肉力量，握力测量使用电子握力计测量(型号：Camry EH101)，测量时选用美国手部治疗师协会(ASHT)推荐的坐位屈肘测量握力的体位。分别测量优势手最大握力3 次，每次测量间隔1 min，记录最大值。(3)确诊：采用人体成分分析仪(型号：InBody270，韩国)，通过生物电阻抗分析(BIA)测量四肢骨骼肌质量，结合身高计算相对四肢骨骼肌质量指数(RASM)，即四肢骨骼肌质量(ASM)/身高2，使用RASM 作为确诊肌少症的指标。(4)判断严重程度：采用测量日常步速作为反映躯体活动能力的指标，测量方法采用6 m 步行测试，测量受试者以平常步行速度行走6 m 所需时间，行走过程中不减速，测量3 次，取平均值，以米/秒表示。

肌少症诊断标准：根据EWGSOP2 指南推荐，仅仅表现为肌肉力量降低，定义为可疑肌少症；肌肉力量和肌肉质量同时降低，则诊断为肌少症；诊断为肌少症的同时合并躯体活动能力下降，诊断为严重肌少症。采用2014 年亚洲肌少症工作组(AWGS)推荐的诊断截点：男性握力低于26 kg，女性握力低于18 kg 定义为肌肉力量降低；使用BIA 测定RASM男性低于7.0 kg/m2，女性低于5.7 kg/m2定义为肌肉质量降低；步速低于0.8 m/s 定义为躯体活动能力下降。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0 进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，均通过正态性检验，以描述。两组间的比较为成组t 检验或校正t检验。计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验。等级资料为秩和检验。此外，影响因素的综合分析为多因素logistic 回归，采用前进LR 法进行变量的选择和剔除。预测诊断价值分析为ROC 分析。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌少症患病率 本研究共纳入研究对象515例，男性174 例(33.8%)，女性341 例(66.2%)。依据EWGSOP2 推荐的诊断标准，采用2014 年AWGS 推荐的诊断截点，研究对象肌少症总体患病率为17.9%，男性19.5%，女性17.0%，严重肌少症总体患病率4.3%，不同性别之间患病率比较，差异无统计学意义(P=0.478)。

2.2 肌少症组与非肌少症组之间握力、RASM 及步速比较 肌少症组握力、步速、RASM 均明显低于非肌少症组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 肌少症组与非肌少症组之间握力、RASM 及步速比较()

表1 肌少症组与非肌少症组之间握力、RASM 及步速比较()

注：RASM 为四肢骨骼肌质量指数

表2 老年人515 例中肌少症患病影响因素的单因素分析

表3 老年人515 例中肌少症患病影响因素的logistic 回归分析

表4 肌少症组与非肌少症组之间SARC-F 评分及各项目评分比较

2.3 肌少症患病影响因素的单因素分析 肌少症组与非肌少症组比较，年龄、职业史、文化程度、营养状况、体育活动等级、日常生活活动能力、吸烟等级、BMI、腹型肥胖人数占比均存在明显差异， P 值均＜0.05；肌少症组与非肌少症组糖尿病、骨质疏松症患病率存在差异，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

2.4 肌少症患病影响因素的logistic 回归分析 以是否患有肌少症作为因变量，单因素分析中有统计学意义的年龄、职业史、文化程度、营养状况、体育活动等级、日常生活能力、吸烟等级、BMI、腹型肥胖、糖尿病、骨质疏松症等指标作为自变量，进行logistic回归分析。结果显示年龄、日常生活能力(Barthel指数)功能障碍、低体质量，吸烟、糖尿病为肌少症的危险因素(OR ＞1)，体力劳动职业史、超重和肥胖，高体育活动等级是肌少症的保护因素(OR ＜1)。见表3。

2.5 肌少症组与非肌少症组之间SARC-F 评分及各项目评分比较 肌少症组SARC-F 高风险例数和各项目评分高分人数比例均高于非肌少症组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表4。

2.6 SARC-F 筛查结果与参考标准对比的ROC 曲线分析 以SARC-F 问卷评分作为检验变量，EWGSOP2共识诊断标准作为肌少症分类变量，应用ROC 曲线对SARC-F 问卷进行分析，绘制ROC 曲线，见图1。结果表明SARC-F 问卷ROC 曲线下面积(AUC)为0.774，95%CI：0.713～0.834，与0.5 比较，差异有统计学意义(P ＜0.001)。应用ROC 分析方法得到以3 分为截点时约登指数达最高值0.454，灵敏度为59.8%，特异度为85.6%。以4 分为截点时，SARC-F 问卷灵敏度为40.2%，特异度为95.5%。

图1 SARA-F 问卷诊断肌少症的ROC 曲线

3 讨论

肌少症可与老年人多种慢性疾病相互影响，引起老年人功能失调，并导致跌倒、骨折风险增加，甚至丧失独立生活能力或需要长期照护，增加死亡风险[4]。2014 年AWGS 提出了应在社区居民及医疗机构中对具有特定临床状况的老年人进行肌少症的筛查[5]。社区是老年患者的聚居之地，社区卫生服务中心向居民提供预防、医疗、康复和健康促进的卫生保健，是整个卫生体系的基础与核心，减少肌少症的发生，改善老年人群骨骼肌质量与功能也是社区卫生服务中心的重点工作。因此，如何早期、规范的在基层医疗环境中进行肌少症的筛查具有重要意义。

随着对肌少症认识的逐渐加深，国内外对于肌少症的发生率、发病机制、干预及预后的研究已日益增多，然而由于研究人群的不同、采用的诊断标准及诊断截点不同，目前已有的肌少症患病率调查的结果存在较大的差异。本次调查采用了2018 年修订的欧洲肌少症共识，通过FACS 流程发现，515 例60岁及以上老年人群中肌少症总患病率为17.9%，男性患病率为19.5%，女性患病率为17.0%，其中80岁及以上老年人肌少症患病率为48.8%。与陈敏等[6]对上海地区60 岁以上的体检和社区老年人采用BIA 进行肌少症评估得出男性患病率为23.6%，女性为11.8%存在差异，可能是因为采用的诊断截点不同。本研究结果显示老年人肌少症患病率无明显性别差异，与张艳等[7]调查结果一致。

本次调查显示年龄是肌少症的独立危险因素，虽然目前国内外的研究已经明确肌少症与增龄之间的关系，但确切的首要致病因素仍然不明，可能与增龄引起的体内炎性因子水平的变化有关[8]。ADL障碍也与肌少症的发生相关，ADL 对于老年人独立生活至关重要，一项Mate 分析表明ADL 障碍的老年人更加容易在肌肉质量、肌肉力量和躯体功能表现方面出现不佳，将进一步限制了其进行活动的能力，并可能增加其跌倒或骨折等的发生[9]。本次调查还发现吸烟是肌少症的危险因素，在Minos 研究中表明当前吸烟者的RASM 较从未吸烟者低，且调整混杂因素后仍具有统计学意义[10]。本研究多因素分析结果表明糖尿病是肌少症的危险因素，Lee等[11]研究发现胰岛素抵抗可能会加速年龄相关性肌少症的发生，Tanaka 等[12]研究也提示内源性胰岛素分泌减少是2 型糖尿病男性患者肌少症发生的独立危险因素，推测肌少症的发生可能与胰岛素抵抗或胰岛素分泌减少引起肌肉蛋白质合成减少相关。

本研究多因素分析结果显示BMI 过低是肌少症的危险因素，而BMI 超重或肥胖是肌少症的保护性因素，与张艳等[7]研究结果相似，可能是由于高BMI 的人群存在营养风险的概率较小，而营养状况良好是肌少症的保护因素。但值得注意的是，近年来少肌性肥胖正引起人们的重视，少肌性肥胖通常被定义为低肌肉质量或肌肉力量，同时合并高脂肪量。凭直觉，高脂肪量而低肌肉量可能引起更多的功能障碍和代谢紊乱，韩国一项横断面调查发现少肌性肥胖比单纯的肥胖或肌少症患代谢综合征的风险更高[13]。推测BMI 对肌少症的负面影响可能存在U 型关系，尚需进一步的研究。

本次调查采用FACS 评估流程将参与者分为肌少症组和非肌少症组，分析结果表明两组在肌少症的三维指标之间存在明显差异，且有统计学意义，说明FACS 评估流程对肌少症具有较好的辨别力。FACS 筛查流程是EWGSOP 基于最新研究证据提出的一套规范的肌少症筛查与评估策略，其中SARC-F评分的使用和可疑肌少症(肌力下降)诊断标准的提出为肌少症早期干预提供了依据。

EWGSOP 和AWGS 最新的共识均推荐使用SARC-F 评分在诊疗过程中快速发现肌少症病例。自2013 年Malmstrom 和Morley 首次提出SARC-F评分以来，SARC-F 评分已经被翻译成多国版本并进行跨文化适应和评估研究。SARC-F 评分具有灵敏度较低但特异度较高的特点，Ida 等[14]进行的meta 分析表明以EWGSOP 作为参考标准时SARC-F评分的灵敏度为21%，特异度为90%。本研究以EWGSOP2 推荐的肌少症诊断标准，采用AWGS 推荐的诊断截点作为参考标准，应用ROC 曲线对SARC-F 评分进行分析，表明SARC-F 评分ROC 曲线下面积为0.774，表明SARC-F 评分对社区老年人肌少症筛查具有较好的筛查价值。在以3 分为截点时，约登指数达最高值0.454，灵敏度为59.8%，特异度为85.6%，与李敏等[15]研究结果相似。

综上所述，肌少症在老年人群中发病率较高，不同性别之间患病率差异无统计学意义；年龄、日常生活能力障碍、低体质量，吸烟、糖尿病为肌少症的危险因素。EWGSOP2 共识推荐的FACS 流程可以较好的用于社区老年人肌少症的评估，其中SARC-F评分对社区老年人肌少症筛查具有较好的筛查价值。本研究存在局限性，第一，本次调查地点选择在社区卫生服务中心门诊，可能忽略了更多的严重肌少症患者从而低估了社区肌少症患病率。第二，本研究仍是小规模的横断面调查研究，样本量尚不足。总之，仍需要将FACS 评估策略和其他指南或共识建议的肌少症评估策略以及筛查工具应用到国内更多、更大规模的肌少症实践中，为探索适合我国基层医疗环境的肌少症评估方法提供依据和指导。