碎裂QRS 波与急性冠脉综合征患者冠脉病变及短期预后的相关性研究

刘欢，高敏，王延林，王慕秋，狄欣欣

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院心血管内科，合肥 230001)

随着社会经济的快速发展、人口老龄化的加快，ACS 已成为城乡居民致死、致残的重要病因，严重威胁人民群众的生命健康[1]。fQRS 是近年来提出的一项心电学新指标，主要反映了心肌缺血/瘢痕导致的心室除极异常[2-3]，可用于心肌梗死、心力衰竭等疾病的危险分层和长期预后的评估[4]。本研究旨在探讨在ACS 患者中fQRS 与冠脉病变、短期内MACE 的发生之间是否存在相关性，从而帮助医师早期识别高危患者和临床干预。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年4 月至2019 年4 月于安徽省立医院心内科确诊的361 例ACS 患者，其中男性251 例，女性110 例；包括ST 段抬高型心肌梗死(STEAM)160 例，非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEAM)104 例和不稳定型心绞痛(UA)97 例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)依据中华医学会的STEAM、NSTE-ACS 指南作临床诊断；(2)冠脉造影以主干或重要分支狭窄≥50%为确诊标准；(3)根据病情及冠脉病变情况进行个体化治疗；排除标准：(1)年龄＜18 岁或＞90 岁；(2)陈旧性心肌梗死、心功能不全(NYHA 分级≥Ⅲ级)、心源性休克患者；(3)冠脉支架植入术后、冠脉搭桥术后、心脏起搏器植入术后；(4)合并预激综合征、室内阻滞、束支传导阻滞及室颤等严重心律失常患者；(5)心肌病、风心病、先心病等；(6)资料不全者、拒绝造影检查、随访及随访过程中失访者。

1.3 fQRS 的诊断 患者入院24 h 内及造影前后记录12 导联心电图，必要时加做右胸及后壁导联，即18 导联心电图，参数设定为：走纸速度25 mm/s，振幅10 mm/mV。fQRS 的诊断标准：连续2 个或2个以上导联新出现或已存在的QRS 波三相波(RSR型)或多相波，时限＜120 ms，并排除束支传导阻滞及室内阻滞。根据心电图上有无fQRS，分成fQRS(+)组和fQRS(-)组。

1.4 冠脉病变严重程度的评估 患者在排除禁忌后完成多体位、选择性冠脉造影。仔细观察并详细记录冠脉主干及重要分支是否存在病变及狭窄程度，并根据患者病情、病变情况及家属意愿制定治疗方案。遵循《Gensini 积分计算指南》[5]计算Gensini评分，登陆SYNTAX 网站(http：//www.syntaxscore.com)计算SYNTAX 评分。

1.5 随访 通过门诊、电话等形式随访6 个月，并记录MACE 发生情况。MACE 定义为：再发心绞痛、非计划再次血运重建(≥3 个月)、心力衰竭、恶性心律失常(二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、室速、室颤等)、心源性死亡。

1.6 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。所有数据进行正态性检验，计量资料符合正态分布以表示，不符合以M(P25，P75)表示。符合正态分布且方差齐性的计量资料两组间比较采用t 检验，方差不齐采用t 检验；不符合正态分布的计量资料采用非参数检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。多因素分析采用logistic 回归模型。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 fQRS(+)组及fQRS(-)组基线资料比较本研究共纳入361 例患者，其中142 例心电图上存在fQRS，阳性率为39.3%。将其分成fQRS(+)、fQRS(-)组，两组间在年龄、性别、BMI、吸烟史及合并高血压、糖尿病等方面无统计学差异(P ＞0.05)，有可比性。与fQRS(-)组相比，fQRS(+)组患者的静息心率快、收缩压水平低，WBC、hs-CRP、cTnI、CK-MB、NT-ProBNP 水平高，且LVEDD 更大、LVEF更低(P 均＜0.05)，而红细胞及血小板计数、血脂、血糖及肝肾功能等指标差异无统计学意义。见表1。

2.2 fQRS(+)组及fQRS(-)组患者临床类型比较与fQRS (-)组相比，fQRS (+) 组 中STEAM、NSTEAM 患者多于UA 患者(57.7% 比9.9%；32.4%比9.9%)；且STEAM、NSTEAM 患者之间差异无统计意义。见表2。

2.3 fQRS(+)组及fQRS(-)组冠脉造影结果比较fQRS(+)组患者的冠状动脉病变以三支病变为主，显著多于单支、双支病变(P ＜0.001)；且Gensini 评分、SYNTAX 评分均高于fQRS(-)组，差异有统计学意义(P 均＜0.05)。见表3。

2.4 fQRS(+)组及fQRS(-)组6 个月内主要不良心血管事件发生情况比较 随访过程中，94 例患者出现了MACE，其中再发心绞痛(27 例)、心力衰竭(13 例)、非计划再次血运重建(37 例)、恶性心律失常(11 例)、心源性死亡(6 例)。与fQRS(-)组相比，fQRS(+)组MACE 发生率更高(45.8% 比13.2%，P ＜0.001)，并以发生再次血运重建、心绞痛、心力衰竭事件为主(P ＜0.05)。见表4。

表1 fQRS(+)组与fQRS(-)组患者基线资料比较

表2 fQRS(+)组与fQRS(-)组患者临床类型比较[例(%)]

表3 fQRS(+)组与fQRS(-)组患者冠状动脉病变支数及严重程度比较

表4 fQRS(+)组与fQRS(-)组患者半年内MACEs 发生情况比较[例(%)]

表5 主要不良心血管事件的多因素logstic 回归分析

2.5 6 个月内MACE 发生的多因素回归分析 调整混杂因素后，以hs-CRP、LVEF、LVEDD、fQRS 等为自变量，MACE 为因变量，进行二变量多因素logistic回归分析。结果显示fQRS(OR=5.642，95%CI：2.855～11.037，P ＜0.001)、Gensini 评分(OR=1.020，95%CI：1.005～1.036；P=0.008)、SYNTAX评分(OR=1. 071，95% CI：1. 019～1. 126，P=0.006)是ACS 患者短期内MACE 发生的独立危险因素。见表5。

3 讨论

fQRS 是冠心病常见的心电图表现之一，代表了心肌缺血和瘢痕形成造成的心室除极和传导异常。宁丽君等[6]发现，ACS 患者出现fQRS 的概率显著高于正常对照组；Das 等[7]观察发现，急性心肌梗死(AMI)患者出现fQRS 的概率约为51%，而UA 患者仅为3.7%；且fQRS 诊断STEMI、NSTEAM 的敏感性和特异性均高于病理性Q 波。本研究发现142例(39.3%)患者心电图上存在fQRS，主要发生在STEAM 和NSTEAM 患者中，明显多于UA 患者(57.7%比9.9%；32.4% 比9.9%)，进一步表明fQRS 对于ACS，尤其是STEAM、NSTEAM 有着较高的诊断价值。

本研究通过对两组冠脉造影、心脏彩超等结果进行比较，发现fQRS(+)组以三支病变多见，计算出的Gensini 评分和SYNTAX 评分更高，心肌损伤标志物(CK-MB、cTnI、NT-proBNP)水平更高，心功能(LVEF)也更差。这就说明存在fQRS 的ACS 患者冠脉病变范围更广，管腔狭窄更严重，心肌缺血和瘢痕形成更明显，并影响到心肌的电活动和机械功能。岑梅珠等[8]研究表明，fQRS 组患者多支病变发生率和SYNTAX 评分都显著高于无fQRS 组；王建[9]也发现，存在fQRS 患者往往呈现出多支病变、重度狭窄的特点，且fQRS 与病变支数、狭窄程度、心绞痛严重程度均呈现明显的正相关。这主要是因为当心肌发生急性缺血或缺血加重时，会出现心室除极的延迟，心电图上表现为QRS 波群时限延长，病理性Q 波振幅降低，S 波出现切迹、顿挫，即出现形态各异的fQRS；心室因心肌坏死、纤维化而出现节段性运动紊乱、舒张末期容积增大等顺应性下降表现，影响到心脏的泵血功能。因此，fQRS 能够反映冠脉病变的范围及严重程度，对ACS 的危险分层有一定指导意义。

fQRS 也是冠心病再灌注治疗后发生不良心脏事件的预测指标[10-11]。Dinakrisma 等[12]对ACS 患者进行了短期随访，发现与无fQRS 组相比，fQRS 组患者30 天内发生心脏性死亡和再梗死的几率更大(15.8%比5.8%)。Ma 等[13]研究发现，有fQRS 组患者出现室早和非持续性室速的可能性明显高于无fQRS 组，认为fQRS 是心肌梗死后发生室性心律失常的预测因子；但另一项随访研究却发现在心律失常的发生上两组差异无统计学意义[14]。本研究通过半年的随访，发现fQRS(+)组MACE 的发生率明显高于fQRS(-)组(45.8%比13.2%)，以再次血运重建、再发心绞痛及心力衰竭为主。在调整混杂因素后进行回归分析，结果发现fQRS、Gensini 评分、SYNTAX 评分是短期内MACE 发生的独立危险因素。对于心绞痛、血运重建及心衰多发的原因，考虑可能是冠脉病变严重，心肌坏死、纤维化范围更广，且初次治疗时往往只处理“罪犯血管”，仍遗留部分严重狭窄血管，在劳累、情绪激动等情形下再次诱发心肌缺血，严重者需再次医学干预；本研究没有观察到两组在死亡和心律失常事件上存在差异，可能与病例数量小、随访时间短有关。因此，fQRS 与ACS 患者短期内心力衰竭、心绞痛复发等明显相关，可以用于其短期预后的预测。