临床药师培训教学中病例分析书写模式探讨

韩芙蓉，张 弨，宋智慧，徐姗姗，王 昕

0 引言

病例分析为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性。其可以与患者治疗同步，也可以是回顾性，针对明确的药物治疗事件展开讨论。病例分析的书写有助于帮助学员将理论知识与临床药学实践紧密地结合起来，提高临床药师学员的专业能力以及判断、分析、归纳与总结问题的能力，强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识，培养专业视野与敏感性[1-4]。首都医科大学附属北京同仁医院自2014年1月成为卫生和健康委员会临床药师培训基地以来，至今已经连续6年进行临床药师学员培训。本文通过分析该院临床药师培训基地学员病历分析书写中存在的问题，总结病例分析书写的方法与思路，探索临床药师培训中病例分析的书写模式。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集首都医科大学附属北京同仁医院2014年3月至2019年3月临床药师培训基地抗感染学员和ICU学员书写的154份病例分析。

1.2 评价方法 按照临床药师培训要求中的《病例分析质量缺陷评价表》进行评价，评价的内容主要包括4个方面：基本要求、病史摘要、分析讨论、总结，要求重点突出、分析论据充分、病史资料以满足分析需要为限、简明扼要、用语规范等。

2 结果

2.1 病例分析质量缺陷评价中的常见问题 根据临床药师培训要求中的《病例分析质量缺陷评价表》对学员的病例分析进行评价，发现存在17类问题，见表1。常见问题依次为：对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结(55.2%)；总结内容与分析讨论内容不能紧密结合(40.9%)；病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合(39.0%)；讨论未能较好地体现循证药学基本原则(36.4%)；无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要(30.5%)以及讨论论据不充分(30.5%)。

表1 病例分析质量缺陷评价中的常见问题

2.2 病例分析涉及内容情况 154份学员书写的病例分析内容以治疗方案分析为主，占85.7%，其次为不良反应分析，占13.0%，药学监护较少，占1.3%。病例分析涉及内容情况见表2。

表2 病例分析涉及内容情况

3 讨论

3.1 病例分析书写中存在的主要问题

3.1.1 病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合 本次调查中有60份病历分析的书写中病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合，占39%，主要表现为学员在书写过程中不能对患者的病史进行精简，无关信息未加处理，将患者的所有病史内容全部照医师书写的病程进行照搬，内容过于冗长，不够简明扼要。这一点与药历的书写不同，药历的书写要求尽可能按照SOAP模式将患者的病史全面记录[5-6]，而病例分析的书写应将病史部分内容与讨论问题要点紧密结合。例如，学员书写“1例重症肺炎患者的病例分析”时，将该患者的所有病史内容未加删减，全部写入病史部分，造成病史部分繁琐冗长，重点不能突出，应该将病史部分酌情删减，只留下讨论部分的讨论要点即抗感染部分的内容，与后文中的讨论问题前后呼应。

3.1.2 未针对明确的药物治疗事件展开讨论 本次调查中，有20份病例分析未针对明确的药物治疗事件展开讨论，占13%，主要表现为学员选择分析讨论的重点未放在药物治疗事件上，如讨论患者的诊断、发病原因等，药物治疗部分虽然也有涉及，但未作为重点事件展开讨论，这显然有悖于病例分析书写的目的。病例分析书写的目的是强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识，因此需要学员书写过程中要有明确的药物治疗事件，可以设定1～3个药物治疗事件来重点分析讨论，不宜分析过多的药物治疗事件，否则无法突出重点。例如，“1例自发性食管破裂并发纵隔感染及脓胸患者的病例分析”中，学员讨论的重点是自发性食管破裂的临床特征，这显然脱离了药物治疗事件的主题。又例如，“1例糖尿病酮症酸中毒伴感染性休克患者的病例分析”，可将讨论的重点放在糖尿病酮症酸中毒的治疗、感染性休克的治疗或营养支持方案的选择。“1例白内障术后眼眶蜂窝织炎合并眼内炎患者的病例分析[7]”，可将重点放在围绕患者眼眶蜂窝织炎合并眼内炎的药物治疗来书写。

3.1.3 讨论未能较好地体现循证药学基本原则 本次调查中，有56份病历分析的书写中讨论部分未能较好地体现循证药学基本原则，占36.4%。出现此类问题的原因主要是学员书写讨论部分内容过程中，不能基于循证药学基础来进行分析讨论。例如，“1例肺曲霉菌病患者抗真菌治疗的成本-效益分析”中，讨论部分仅仅是基于患者的用药进行分析讨论，未根据循证药学基础来分析该患者成本-效益结果，未能体现循证药学原则。如，“1例AECOPD患者应用大剂量氨溴索的病例分析”中，学员通过结合大量文献资料，分析大剂量氨溴索与常规剂量临床疗效的差异，较好地体现了循证药学原则。

3.1.4 总结内容与分析讨论内容不能紧密结合 本次调查中，63份病例分析的书写中总结内容与分析讨论内容不能紧密结合，占40.9%，主要表现为总结内容体现的是对患者整个治疗过程的总结，而不是对此次讨论的药物治疗事件进行总结，或者总结的内容在讨论中未予以分析。例如，“1例颅脑术后糖皮质激素冲击治疗的病例分析”中，学员书写的总结内容为糖皮质激素的不良反应相关内容，而这部分内容在讨论中并未涉及。在“1例重症急性胰腺炎的抗菌药物应用病例分析”中，总结内容为重症患者抗感染治疗方案的选择，讨论部分的分析重点是重症急性胰腺炎患者的抗感染治疗方案的选择，总结与分析讨论内容不能够紧密结合。

3.1.5 对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结 本次调查中，有85份病历分析对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结，占55.2%，主要表现为此部分内容缺失，学员未在所讨论的治疗事件中发挥作用或虽然发挥作用但未在总结部分中书写。例如，“1例酮症酸中毒患者的治疗策略分析”中，学员未在患者的药物治疗过程中发挥药学监护作用，此部分内容缺失。又比如，“1例莫西沙星引起精神异常的病例分析”中，应总结临床药师在处理、防范此类不良反应中的作用。

3.2 病例分析的书写模式

3.2.1 病史摘要部分 病史摘要部分内容主要包括患者的主诉、现病史、既往史、既往用药史、生活史、婚育史、家族史、主要实验室检查、入院诊断治疗经过和出院诊断及转归。病史介绍内容以满足分析需要为限，与讨论问题要点应紧密结合，疾病发展变化过程、相关药物治疗情况应描述清晰，主要阳性体征、主要检查结果应详细列出，无关信息酌情删减，避免内容过于冗长，做到简明扼要、专业用语规范，药物名称使用通用名称，避免仅使用商品名称。病史摘要部分的内容可以按照SOAP药历模式的要求书写[5-6]，Subjective(S):包括患者的主诉等主观资料；Objective(O):包括客观检查记录，如生命体征、查体、实验室检查、影像学检查等客观资料；Assessment(A):临床诊断；Plan(P):患者的治疗方案，包括药品的用法用量、用药时间、数量以及临床药师的药学建议和药学监护计划。

3.2.2 药物治疗问题分析部分 药物治疗问题分析部分以提出主要问题或主要矛盾为主要内容，针对主要问题分析患者的治疗方案，评价治疗方案的适宜性，通过循证药学证据进行论证，提出解决问题的办法。选择的讨论问题过多或偏于宏观，不利于深入展开分析讨论，因此，讨论问题以1～3个较好，应做到论据充分，论证逻辑清晰，避免出现讨论论据不充分、讨论内容逻辑关系混乱问题。此部分内容应遵循循证药学基本原则，结合指南、文献等循证药学证据进行充分论证，避免仅针对患者的病史进行讨论。

3.2.3 总结和讨论部分 此部分内容主要包括患者住院期间的治疗概述、药师的工作内容和价值体现、是否存在尚未解决的问题等，其中临床药师的工作内容和价值体现是病例分析作业质量的一个重要评判标准[7-8]，应避免遗漏。总结内容与分析讨论内容应紧密结合，避免脱离分析讨论内容的总结，对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用以及体会应予以总结。

3.3 病例分析选题内容 学员书写病例分析的目的在于将所学的专业知识与临床药学实践紧密结合起来，强化学员对不同药物治疗事件的认识和理解，因此，病例分析的病例应从学员的药学监护病例中选取，选题可以是患者不良反应事件的发生、发展、处理和跟踪，也可以是患者药物治疗方案的分析，特别是临床药师在患者的药物治疗过程中提出建议的病例可以重点书写，也可以书写药师对患者的药学监护内容。另外，如果患者在药物治疗过程中发生因药物相互作用而影响药物安全性和有效性的内容，也可以作为选题内容来写。本次调查中，学员书写的病例分析内容以治疗方案分析为主，其次为不良反应分析，药学监护内容较少，学员在病例中能够针对药物治疗事件提出建议的也较少。因此，带教老师在今后的带教过程中应注意指导学员丰富取材内容，特别能够体现药师价值的病例可以重点书写。

总之，病例分析书写教学和实践贯穿临床药师培训基地学员的整个教学过程，是临床药师培训的重要内容，能够更好地帮助学员将理论知识与临床药学实践紧密地结合起来，加深对理论知识的理解，提高学生批判性思维的能力，通过分析和总结学员病例分析书写的问题以及书写模式，有助于提高学员病例分析书写的能力，提高临床药师的药学服务水平，更好地发挥临床药师的作用。