腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉对口服利伐沙班老年骨折患者的效果

王钟宇

0 引言

随着社会老龄化的发展,高龄患者手术越来越多,而老年人复合疾病较多,病情复杂,房颤是其中较为多见的复合症状,且其发病率随年龄增长而增加,大于60岁老年人的发病率为3%～4%,大于80岁老年人的发病率高达9%,是目前易导致老年患者死亡的原因之一[1]。利伐沙班(Rivaroxaban)用于老年房颤患者抗凝治疗取得满意效果,因其对Χa因子具有高度的选择性,用于骨科手术术后预防静脉血栓栓塞,有良好的应用前景[2-3]。虽然现在对于服用利伐沙班的患者能否进行椎管内阻滞无统一说法,口服利伐沙班行椎管内阻滞术前需要停药,否则会造成椎管内出血的风险增加,从安全角度,临床上常以全身麻醉为主,但全身麻醉因用药较多,对循环干扰较大,常常引起一些合并症。研究表明,腰丛复合坐骨神经阻滞的镇痛效果较好且作用时间较长,对血流动力学影响较小,安全性高,适用于老年股骨骨折患者手术的麻醉[4]。本研究主要探讨针对术前采用口服利伐沙班治疗房颤老年患者股骨粗隆间骨折手术采用腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉对患者心肺功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年12月拟行手术治疗(股骨近端防旋髓内钉内固定术PF-NA)的股骨粗隆间骨折老年患者98例,均复合房颤,采用口服利伐沙班治疗,ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级,排除高敏体质、凝血功能异常、肝肾功能异常、合并其他骨折及其他疾病者,其中男68例,女30例,年龄61～88岁,平均70.4岁。患者随机分为S组(腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉，49例)与Q组(全身麻醉，49例),两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究均经患者知情同意,符合伦理学要求。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者入室后均常规建立上肢静脉通路,输入生理盐水200～300 ml,多功能监护仪常规监测血压、脉搏、血氧饱和度、心率(HR)。Q组全麻诱导依次给予1～2 mg/kg咪达唑仑、2～3 μg/kg芬太尼、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.15～0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵,气管插管后行机械通气,术中持续泵入丙泊酚、0.1～1.2 μg/kg瑞芬太尼复合1%七氟醚吸入维持麻醉。S组静脉泵入右美托咪定缓解疼痛和紧张后取健侧侧卧位进行穿刺,在超声引导下选取腰丛神经穿刺点,将神经刺激仪设定为1.5 mA,确认股四头肌肌肉出现颤动(进针深度约6～8 cm)后,再将针尖电流设定为0.3～0.5 mA,此时如仍有股四头肌颤动后回抽无脑脊液及血液后注入0.5%罗哌卡因20～30 ml[5],并间断回吸,防止局麻药中毒和全脊髓麻醉,然后去仰卧位行坐骨神经阻滞(坐骨神经阻滞时观察股后肌群、腓肠肌、脚和脚趾颤动),注入局麻药10～15 ml[5],确保麻醉效果完善后进行手术。观察两组术前(T0)、术中(T1)、术后(T2)舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、HR变化,以及术后1周心肺并发症等指标。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较 T0时两组患者DBP、SBP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05);T1、T2时两组患者DBP、SBP、HR均高于T0时，差异有统计学意义(P<0.05);T2时两组患者DBP、SBP、HR均低于T1时，差异有统计学意义(P<0.05);T1、T2时S组DBP、SBP、HR均低于Q组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血流动力学指标比较

注：与T0时比较，*P<0.05;与T1时比较，#P<0.05

2.2 两组患者术后1周心肺并发症发生情况比较 S组术后1周心肺并发症发生率为4.08%，低于Q组的16.33%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后1周并发症比较(例)

3 讨论

利伐沙班是一种新型的口服直接Χa因子抑制剂,与传统抗凝药相比,只需要每日服用1次即可达到治疗效果,服用方便,起效迅速,可显著减少静脉血栓的发生[6-7],临床用于老年骨折手术患者预防静脉血栓和肺栓塞的发生,其治疗窗宽,用药后无须进行常规血凝监测,与食物药物相互作用小[8]。长期口服抗凝药物治疗房颤的患者术前突然停用抗凝药物会增加心脑血管系统并发症的发生[9],同时增加血栓形成的风险,这增加了椎管内阻滞的风险,一般不宜选择椎管内阻滞麻醉。而全身麻醉尽管能够完成手术,但其并未阻断痛温觉传入,应激反应产生的刺激仍可传递至中枢,常导致血流动力学不稳[10]。此外，全身麻醉用药较多,老年患者心肺储备较低,肝肾功能下降,药物代谢缓慢,导致药物蓄积,引发苏醒延迟、术后谵妄认知功能障碍等多种不良反应[11]。与全身麻醉相比较,神经阻滞具有下述优点:①神经阻滞直接在神经丛周围注射局麻药物,起效迅速,镇痛效果良好[12];②神经阻滞可减少全身麻醉药物用量,避免药物蓄积,可有效避免多种不良反应[13];③神经阻滞仅对相应神经支配区域发生作用,且不影响交感神经,对循环干扰小,此外，其无需控制通气,不易引发血流动力学大幅波动,有效减少心肺并发症[14];④经神经刺激仪和超声引导可清晰分辨腰丛、坐骨神经及其周围组织结构,准确定位,有效避免药物误入血管、蛛网膜下腔等事件发生[15]。在本研究中,S组术中及术后DBP、SBP、HR波动均低于Q组,术后1周心肺并发症发生率也低于Q组,表明腰丛复合坐骨神经阻滞应用于老年股骨骨折手术麻醉可有效维持患者血流动力学稳定,且不需要停用抗凝药物,避免术后心肺并发症的发生。

总之,腰丛复合坐骨神经阻滞可有效抑制疼痛,无需停用抗凝药物,用于服用利伐沙班治疗的老年股骨粗隆间骨折合并房颤患者手术,可维持血流动力学稳定,减少心肺并发症的发生,值得临床推广应用。