抗菌药物用药规则的精细化设置在门诊处方前置审核中的应用实践

李 鑫，左 静，廖丽娜，陈潞梅，郭美琦，邬 蓉

0 引言

抗菌药物临床应用极其广泛,其不合理使用导致耐药菌急剧增多，细菌感染对人类威胁加剧已成为全球性公共卫生问题[1-2]。医院是抗菌药物使用最多的场所，亦是减少细菌耐药的关键环节[3]。抗菌药物使用的同时会伴随有眩晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐等不良反应，尤其对青霉素过敏者，会导致过敏性休克而死亡[4]。因此，促进抗菌药物的合理应用迫在眉睫。卫健委发布的《医疗机构处方审核规范》明确指出，药师是处方审核工作的第一责任人，应当对处方的合法性、规范性以及适宜性进行审核。我院率先开展了处方前置审核，构建了融合我院医疗特色可自主维护的审核规则知识库(简称“规则库”)，该规则库的特色功能之一就是可对药品特定适应证和用法用量以及特殊人群用药等情况进行用药规则的精细化设置，保障患者个体化用药[5]。本文阐述抗菌药物的精细化用药规则在处方前置审核中的应用与实践，旨在促进抗菌药物的安全合理应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计并分析我院门诊2018年9月至2019年4月抗菌药物处方合格率(合理处方数/处方总数)、处方占比(抗菌药处方数/处方总数)、药费占比(抗菌药药费/处方总药费)以及处方前置审核不合格问题处方占比。

1.2 抗菌药物用药规则的精细化设置内容

1.2.1 规则设置方法 审方药师的专业水平直接影响审方规则制定的质量，参与规则制定的审方药师是工作3年以上具备硕士学历、通过专业的审方技能培训与考核的药师。审方药师借助临床合理用药智能管理系统，归纳统计临床科室在实施处方前置审核中常规使用的抗菌药物的适应证、用法用量、联合使用等用药信息，参照药品说明书、FDA批准的用药信息以及药品用药指南，将抗菌药物使用情况进行汇总，与相应临床科室负责人进行沟通。对于超出规定的用药信息，科室坚持使用者，需提供相应使用申请，申请内容有循证依据者，经处方审核专家委员会批准后方可进行审核规则的完善；无循证依据者，须经我院药事管理与药物治疗学委员会审批通过，维护进规则库。根据药学部的规定，为保证审核规则的质量，由指定信息药师负责规则的设置。根据不合理处方问题类型严重程度设置干预等级，包括拦截、禁忌、慎用、温馨提醒4个等级，警示级别依次降低，其中拦截级别最高，表示医生无法开具处方[5]。

1.2.2 针对不同适应证下用药疗程的精细化设置 根据《药品管理办法》、《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用原则》等有关法律规范得知，抗菌药物处方一般不得超过7 d用量，对于某些慢性疾病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。由于我院医生站开具处方时无法在电子处方上注明用药理由，用量超过7 d者，在前置审核过程中直接被系统弹框拦截，影响医生正常诊疗。审方药师将临床科室超过7 d用量的抗菌药物处方进行汇总，与相应科室沟通得知，多数情况确实是临床某些疾病治疗需要，须相应延长处方用量并提交相应申请报告。针对此情况，需要对特定科室的特定疾病进行处方用量的延长。例如临床使用较广泛的大环内酯类药物克拉霉素，消化科门诊用于治疗幽门螺杆菌感染，血液科门诊用于治疗多发性骨髓瘤，耳鼻喉科门诊用于治疗鼻窦炎，各科室提出患者通常服药2周见效，二次复诊便于观察疗效。根据科室提出的需求，在精细化设置的“前提条件”内的“诊断”和“科室”白名单内输入相关匹配信息，而后在审核项目内的“疗程”内输入14 d，设置提醒等级为“严重警示”，规则的设置可降低超疗程用药发生率。

1.2.3 针对不同适应证下用法与用量的精细化设置 临床疾病复杂多变，同一种药品在治疗不同的疾病时，其用法与用量相差甚远。例如临床常规使用的药品阿莫西林，是时间依赖型抗菌药物，给药原则应按照每日剂量分次给药，提高T>MIC%(即超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率)，使之达到满意的杀菌效果。成人1次0.5 g，每隔6～8 h给药1次，日剂量不超过4 g。而在与克拉霉素、质子泵抑制剂以及含铋的药品联合口服根除胃、十二指肠幽门螺杆菌时，给药频次为2次/d，1次1 g。借助前置审核系统内精细化设置的功能，在精细化设置“前提条件”的诊断“白名单”内输入“幽门螺杆菌感染”，在“联合用药”内输入联合的药品，而后在审核项目内的“单次剂量”、“给药频次”内输入相应内容，并设置提醒等级，规则设置之后，可降低临床诊断与用药不服的发生率以及用法用量不适宜的发生率。

1.2.4 特殊人群用药的精细化设置 临床上特殊人群主要包括妊娠和哺乳期妇女、儿童、老年人以及肝肾功能不全等患者。特殊人群的生理、生化功能与一般人群相比存在着明显差异，这些差异的存在直接影响了药品的药效学和药动学。若按照常规的给药方案进行药物治疗，可能会导致治疗失败，或超过最低中毒浓度产生毒性反应，或产生不同于一般人群的药物效应和不良反应。因此，只有根据其病理和生理学特点制定相应的治疗方案，临床上才能有针对性地合理用药，保障特殊人群患者用药安全。例如四环素类药物曾广泛应用于临床，由于病原菌的耐药性增高及不良反应多见，临床使用率下降，现皮肤科门诊多用米诺环素治疗中重度寻常痤疮。米诺环素可引起牙齿永久性变色，牙釉质发育不良，并抑制骨骼发育，8岁以下儿童禁用。借助精细化设置功能，在前提条件的“性别年龄”内输入允许使用的最大年龄7年12月，在审核项目“特殊人群”内儿童一栏设置级别最高的“拦截”，确保医生无法对8岁以下的儿童开具此药，降低选药不适宜的发生率，从源头上保障了患者安全用药。

2 结果

2.1 对抗菌药物处方合格率、处方占比以及药费占比的影响 通过分析发现，抗菌药物处方合格率呈上升趋势，而抗菌药物处方占比和药费占比呈下降趋势表明抗菌药物用药规则的精细化设置明显促进了临床科室合理用药，加强了对抗菌药物应用的控制，保障患者合理用药，降低医疗费用。

2.2 对处方前置审核中抗菌药物问题处方类型分布的影响 经过对抗菌药物规则的精细化设置，各问题类型处方占比呈下降趋势，表明精细化设置的规则越发接近临床用药，降低了医生站不必要的问题弹框以及药师前置审核工作量，保障了临床诊疗的顺利进行。见表1。

表1 处方前置审核中抗菌药物主要问题类型处方占比(%)

3 讨论

目前，尽管国家已出台多种措施防范抗菌药物的滥用，但我国抗菌药物的使用现状依然很严峻[6-7]。抗菌药物的滥用和耐药问题，是严重影响公共卫生的难题之一，引起全球范围内的高度重视[8]。由于多数患者对抗菌药物了解甚微，认为抗菌药物是“万能药”，使用之后可“立竿见影”，对抗菌药物盲目依赖，在就诊期间主动要求开具强效贵重的广谱抗菌药物。抗菌药物的不合理应用是增加细菌耐药的关键环节，且易造成过度治疗，增加患者的医疗费用[9]。

我院门诊临床科室使用频率较大的抗菌药物主要包括β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类以及四环素类等品种，每种药品的说明书均会详细指出适应证、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项以及特殊人群用药信息。由于抗菌药物均有一系列的不良反应，使用不当易导致耳肾肝毒性和耐药性的产生，很多儿童因使用不当导致终身性耳聋。在权衡利弊的前提下，根据患者疾病类型，尤其是特殊人群，选择合适的抗菌药物，在保证药效的同时对身体的伤害最小[10]。因此，借助处方前置审核系统精细化设置的功能，对抗菌药物的用药规则按照不同适应证下的用法与用量、特定疾病的疗程需要、特殊人群的用药安全性等方面进行设置，使用药规则更贴近临床用药，规范医生的处方行为，降低前置审核中超疗程用药、临床诊断与用药不符以及选药不适宜等主要问题类型处方占比，提高处方质量，促进合理用药，降低抗菌药物的处方占比和药费占比，减少药物的浪费，为合理用药增添了一份保障。处方前置审核的依据是审核规则，规则设置启用之后，当医生开具药品，若违背设定规则，直接在医生站弹框提醒，提高医生对各问题处方的重视度，若处方问题严重，直接拦截医生无法形成处方，从源头减少因处方不合理导致患者往返繁琐流程导致的医患矛盾，缓解医患关系，全面保障患者用药安全。

通过抗菌药物的精细化设置，可有效降低处方前置审核药师的工作量，减少医生站不必要的问题弹框，降低“假阳性”问题发生率，提高医生对前置审核工作开展的配合度，促进审方工作的顺利进行。由于精细化规则设置流程繁琐，需要后期进行功能的改造，且目前处方前置审核系统未链接患者的生化检查指标和住院病历，无法结合患者的具体疾病情况，对患者用药做出更精确的判断，系统工程师尚在开发此功能。借助“临床合理用药智能管理系统”的审核规则知识库的精细化设置功能，审方药师已对糖皮质激素、质子泵抑制剂、中成药以及化疗药等药品规则进行了精细化设置，在处方前置审核系统内全面稳定运行，得到了医生的高度认可。期望借助精细化设置功能，保障患者合理应用抗菌药物，减缓细菌耐药性的发生。