综合医院躯体形式障碍筛查量表的编制和初步应用

2020-06-08曾思琳黄璞蔡智立陈思言苏晓琳郭毅

中国卒中杂志 2020年5期

曾思琳，黄璞，蔡智立，陈思言，苏晓琳，郭毅

躯体形式障碍（somatoform disorder）是以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的一大类精神障碍，常伴有焦虑、抑郁情绪，其症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关[1]。虽然躯体形式障碍是精神疾病范畴，但由于患者常表现为突出的躯体症状、病耻感及缺乏相关知识，高达24．8%～56．4%的患者选择去综合医院就诊，仅有9．6%的患者选择去精神专科医院[2-3]。因此，提高综合医院对躯体形式障碍的诊治率具有重大的公共卫生意义。精神科自评量表是筛查及评估精神症状的重要工具。目前，已有较多应用广泛的抑郁、焦虑自评量表如广泛性焦虑量表（the seven-item generalized anxiety disorder，GAD-7）、9项患者健康问卷（patient health questionnaire，PHQ-9）以及针对躯体症状的15项患者健康问卷（patient health questionnaire，PHQ-15）[4]，然而这些量表内容均偏向于精神情感症状或躯体症状，而缺乏对负性事件的记载，对于筛查综合医院的躯体形式障碍患者具有一定的局限性。本研究结合躯体化症状、负性情感及负性事件3个层面，制订适合综合医院实施的躯体形式障碍筛查量表，并验证新制量表在综合医院患者人群评测中的有效性及可靠性，为综合医院躯体形式障碍筛查量表的制订和应用奠定基础。

1 研究对象与方法

1．1 预问卷编制

1．1．1 形成条目池 ①通过查阅相关文献，明确躯体化症状、负性事件与精神障碍具有相关性，为量表的编制结构提供理论基础；②参阅国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）-10[5]、中国精神疾病分类中躯体形式障碍的诊断标准（第3版）（Chinese Classification of Mental Disorders，third edition 3，CCMD-3），列出焦虑及抑郁的核心症状条目，包括抑郁、焦虑最常见的躯体化症状睡眠障碍，认知相关的症状如记忆力下降、易疲劳感，以及焦虑的核心症状对事物感到担心害怕，抑郁的核心症状情绪低落；③结合临床经验提出躯体形式障碍常见的躯体症状，包括人体4大系统最常见的症状，分别为运动系统的肌肉酸痛，神经系统的头痛、头晕，循环系统的心慌胸闷，消化系统的食欲欠佳及胃肠不适，并增加一条“其他不适症状”为补充条目；④加以负性事件及慢性疾病的记载2个条目，形成3个维度（躯体症状、负性情感、负性事件）共11个条目的初步问卷。

1．1．2 计分法问卷采用4点记分，其中躯体症状、负性情感层面选项为“无”“偶尔几天”“一半以上的时间”及“几乎每天”，针对每个条目症状，分别评估其在最近2周的情况；负性事件维度选项为“无”“一件”“两件”及“三件或以上”，记录近年来遭遇的负性事件的数量。该量表为自评量表，患者完成一份量表调查时间为3～5 min。

1．2 预问卷调查对2013年12月-2014年5月就诊于深圳市人民医院神经内科门诊的患者中随机抽取201例进行预问卷评估，回收有效问卷173份，进行区分度、同质性检验进行条目筛选，并进行探索性因素分析验证量表结构。

1．2．1 各条目区分度、同质性检验各条目得分最高的25%和最低的25%的均值差异达到了统计学意义，各条目的区分度良好；11个条目中除条目11“有无慢性疾病或需要长期服用药物的疾病”之外，其余10个条目与总分的相关系数均＞0．4。条目11的相关性虽然具有统计学意义，但相关系数为0．39＜0．4，为了确保量表的完整性，予保留条目11（表1）。

1．2．2 量表的理论构建模型分析由于本量表为新制量表，本研究初次提出躯体形式障碍的三维理论构建。本研究假定各因素之间无相关，选用直角转轴法配合主成分分析法进行探索性因素分析。

本研究中探索性分析样本KMO值为0．793，Bartlett球形检验χ2=308．25，P＜0．001，适合作因素分析。本量表11个条目的共同性为0．333～0．786（表2）。

将因素特征根大于1的因素定义为共同因素，提取4个共同因素时，可累计解释的变异量达58．92%。根据各条目的因素负荷量，可见条目1～条目6属于因素1，条目8、条目9属于因素2，条目7属于因素3，条目10、条目11属于因素4。根据本研究初步理论，其中条目10、条目11符合负性事件维度，条目7为补充性条目“其他不适”，予保留条目。

按照探索性因素分析结果，结合各条目内容，将因素1、因素2、因素4分别对应躯体症状、负性情感、负性事件3个维度，其中条目10、条目11符合理论构建的负性事件层面，条目8、条目9符合预期理论的负性情感层面，条目1～条目6符合预期的躯体症状层面。探索性因素分析表明，躯体形式障碍筛查量表的条目维度与理论构建基本一致，提示其构建效度良好。

1．3 修订形成自评量表在进行评估的实际操作中，发现较多患者对慢性病的定义不清，如常认为未服用药物则无慢性疾病，且患者对于负性事件及慢性疾病的数量较难定义，因此在下一步正式取样中予以修订条目10和条目11，增加注释举例，且计分法更改为2点计分法，“无”及“有”，分别计分为0和3分，使患者更易理解此条目的定义，增加临床可行性。

表1 预问卷的条目分析结果

表2 各条目的共同性及因素负荷量

经过以上条目筛选以及对量表维度进行验证，各条目区分度及同质性良好，量表三维度理论构建通过因素分析得到验证，由此形成躯体形式障碍筛查量表（详见附录1），简称为Neuro-11，进行正式抽样调查收集数据。

1．4 新制量表的正式取样

1．4．1 研究对象对象均来自2014年5月-2016年6月就诊于深圳市人民医院神经内科门诊的患者。入选标准：①年龄≥18岁；②可理解量表内容；③同意进行量表评估者。排除标准：①不同意进行量表测评；②不理解量表内容；③量表填写存在重复选项或漏项。

1．4．2 资料收集患者需完成一套4页问卷：包括躯体形式障碍筛查量表初版（详见附录1）、GAD-7、PHQ-9，以及一般情况调查包括性别、年龄、婚姻状况、学历和工作情况。

1．4．3 精神科医师电话访谈入选的患者在完成量表评估后1周内，由1名精神科医师对患者进行电话访谈诊断，该精神科医师对问卷结果不知情。躯体形式障碍的诊断标准依据ICD-10精神与行为障碍诊断标准F45．0～F45．9躯体形式障碍的诊断要点：①反复陈述躯体症状，要求给予医学检查，无视检查的阴性结果；②即使存在某种躯体障碍，其所患躯体障碍不能解释症状的性质和程度或患者的痛苦与先占观念；③即使症状出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，患者也拒绝探讨心理病因的可能；④症状及其所致行为造成一定程度社会和家庭功能损害。该诊断结果为躯体形式障碍诊断的金标准。

1．5 统计学方法数据统一输入SSPS 13．0软件包进行相关数据分析。所有的统计检验以P＜0．05为差异有统计意义。符合正态分布的计量资料用进行统计描述，组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料用中位数和四分位间距描述，偏态分布计量资料及等级资料间比较进行秩和检验。分类资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。最佳临界值及诊断价值采取ROC曲线检验。二分类非条件Logistic回归分析检验各项一般人口学特点及负性事件对躯体形式障碍发病的影响。

2 结果

2．1 所测样本一般人口学特点及量表得分情况符合入选标准的门诊患者共480例，回收问卷共480份，经问卷剔除标准后共回收有效问卷461例，有效率达96．0%。所有患者的Neuro-11平均得分为13．12±6．45分；女性患者的Neuro-11得分高于男性患者得分。丧偶患者的得分为16．28高于其他婚姻状况患者。所测样本的一般人口学特点及Neuro-11得分情况见表3。

在461例患者中，最常见的症状条目前三位分别为“注意力不集中，记忆力下降，容易疲劳”“感到头痛头晕”“入睡困难或容易早醒”，分别为77．7%（358/461），77．2%（356/461）及74．2%（342/461）的患者至少有轻度或以上的所选条目症状（图1）。其中，负性事件作为以往量表所没有的新维度，也显示出其重要性，近一半的患者（49．2%，227/461）近年来遭遇不愉快的生活事件，而有超过一半的患者（65．5%，302/461）合并有慢性疾病。

2．2 量表临界值的选定符合ICD-10躯体形式障碍的诊断标准即阳性患者，未达到ICD-10躯体形式障碍的诊断标准即阴性患者。在461例患者中，阴性149例，阳性305例，缺失7例。阴性患者的Neuro-11得分为7．48±3．96分，阳性患者的得分为15．77±5．62分。ROC曲线下面积为0．893（P＜0．01），95%CI0．863～0．923，提示该量表诊断价值良好（图2）。

表3 所测样本的一般人口学特点及躯体形式障碍筛查量表（Neuro-11）得分情况

图1 461例患者的阳性症状

图2 躯体形式障碍筛查量表（Neuro-11）的ROC曲线

表4 躯体形式障碍筛查量表（Neuro-11）的ROC曲线分析

表5 Neuro-11与GAD-7、HPQ-9量表的相关性分析

表4总结了Neuro-11各临界值的受试者工作特征曲线相关指标。可见依照一般规律，随着临界值的升高，敏感度下降，而特异度升高。当量表的临界值为9．5分时，敏感度为0．88，特异度为0．72，敏感度及特异度的和达到最大值。由于本量表计分方式为整数，不存在9．5的得分，因此可认为，当本筛查量表得分≥10分时，可认为患者有躯体形式障碍倾向可能。

2．3 量表信度和效度分析

2．3．1 信度检验本量表的Cronbach α系数为0．73，分半信度系数（不等长）为0．68，两子集应用量表测评的积差相关系数为0．51。

2．3．2 效度检验采用目前常用的GAD-7、PHQ-9量表作为校标效度，分析新制量表与GAD-7、PHQ-9的相关性，检验该量表的实际效度。

躯体形式障碍筛查量表总体与GAD-7的相关系数为0．67，与PHQ-9的相关系数为0．75，3个维度与GAD-7及PHQ-9量表均有显著相关性，其中负性情感维度与GAD-7、PHQ-9相关性较高，分别达到0．75和0．72（表5）。

使用双变量Pearson相关分析评价Neuro-11得分与GAD-7、PHQ-9的相关性。结果显示随着Neuro-11得分升高，GAD-7、PHQ-9的得分也相应升高，且各分组的得分达到统计学差异，提示患者的焦虑、抑郁症状相应提高。当Neuro-11得分范围为0～9分、10～19分、20～33分时，对应着躯体形式障碍的无或轻度、中度、重度水平，表明Neuro-11的不同得分可衡量躯体形式障碍的不同严重程度（表6）。

2．4 负性事件与躯体症状、负性情感之间的关系负性事件层面是本量表的主要创新内容，并且作为症状背后的社会心理学因素，可被看作是躯体形式障碍的一个潜在的可能发病危险因素。为进一步了解负性事件与躯体症状、负性情感的关系，将负性事件维度得分由低至高分为3组，分别为0分，3分和6分。Pearson相关分析结果显示，躯体症状维度和负性情感维度得分随负性事件的增多而上升，差异具有统计学意义（表7）。

表6 Neuro-11不同分值范围与GAD-7、PHQ-9量表的相关性

为进一步探究负性事件是否为躯体形式障碍的危险因素，本研究进行了Logistic回归分析。性别、年龄、学历、婚姻状况、职业及负性事件中，负性事件的OR为1．538（95%CI1．373～1．723，P＜0．01），而性别、年龄、学历、婚姻状况及职业不是躯体形式障碍的危险因素（P＞0．05）。这更提示负性事件在躯体形式障碍诊断中的重要性，以及它作为Neuro-11第三个维度的合理性。

3 讨论

本研究为制订综合医院躯体形式障碍筛查量表提供了重要研究数据：第一，本研究初次将躯体症状、情感变化及负性事件作为量表构建的3个维度，并通过探索性分析得到初步验证；第二，本量表是筛查躯体形式障碍的有力工具，它诊断价值良好，与具有良好效度、信度的GAD-7、PHQ-9量表均具有高相关性，并且其本身亦具有良好的信度及效度；第三，本量表还可用于评估躯体形式障碍的严重程度，随着量表得分的升高，其躯体形式障碍症状严重程度也随之提升。

许多被确诊为躯体形式障碍的患者选择就诊综合医院的一个重要原因是其症状以躯体不适较为突出[6-7]。越来越多的研究亦证实躯体症状是精神障碍的主要表现之一[8]，相比无躯体症状的患者，有躯体症状的患者患有精神障碍的可能性是对照组的两倍[9]。患者所表现出来的躯体症状是机体对心理压力或精神障碍的反映，这种躯体症状和精神疾病的关系被称为“躯体化”。在以往关于躯体症状相关障碍的诊断标准中，对于躯体不适的标准强调了无客观检查证据可证实其躯体不适的器质性病变来源，并且具有关于躯体不适种类数目的规定，如美国精神障碍诊断统计手册（Diagnostic and Statistical Manual，DSM）-Ⅳ中关于躯体化障碍诊断标准规定需具备至少4个系统中8个医学无法解释的症状才可诊断，导致许多只具有一两种躯体不适但其痛苦引起了一系列心理及行为改变的患者未能得到有效诊治。但在DSM-Ⅴ以及2019年正式发布的ICD-11中，与躯体形式障碍对应的“躯体症状”及“躯体不适”的诊断标准不再强调“医学无法解释的症状”[10-11]，并且对躯体不适的种类及数目没有具体要求，其反映了精神障碍中的躯体不适与器质性疾病并不冲突的观点，避免暗示“精神障碍”与“器质性疾病”二元论。这种改变提高了以躯体形式障碍及相关障碍的诊断标准在综合医院中的实用性。本量表的躯体症状涉及了4大人体系统以及睡眠、疲劳感等一般症状，基本包含了临床常见的躯体不适。与既往研究相比，曾有学者针对躯体形式障碍研发了具有25项条目的“躯体不适综合征检查单”，其维度分为心脏呼吸症状、胃肠症状、肌肉骨骼及一般症状4个维度，与本量表所含条目内容基本一致[12]。

表7 负性事件与躯体症状、负性情感的相关性

负性事件是较公认的与精神障碍密切相关的因素之一[13-14]。遭遇负性事件的个体更容易罹患精神疾病，且其焦虑、抑郁及躯体化症状更严重[15-17]。研究表明，家庭纠纷、儿童时期缺少关爱[18]、经济压力[19]等负性事件均是躯体形式障碍的危险因素，这与本研究结果负性事件是躯体形式障碍的危险因素相符合。疾病亦可看作一种重要的负性事件。在负性事件相关的量表社会再适应量表（social readjustment rating scale，SRRS）中，“受到伤害或疾病”的压力指数在43项生活事件中排在第六位，仅次于配偶死亡、离婚、婚姻失败、监禁及家庭亲密成员死亡[20]。有研究曾调查了1700例患有器质性疾病的患者，结果显示高达12．7%的患者合并有重症焦虑症，且更多表现为身心症状如躯体化、易激惹等[21]。这在综合医院中显得尤其重要，因为许多至综合医院就诊的患者往往合并有器质性疾病。在本研究中，Neruo-11得分≥10分的患者中多达93．4%的患者至少遭遇过负性事件或有慢性疾病，随着负性事件维度得分的增加，躯体症状也有增加的趋势。其原因可能是当人体遭受负性事件打击后，会引起慢性或者急性应激反应，影响神经递质（如5-羟色胺等）的分泌及传输，使得神经环路功能紊乱，最终产生一系列躯体或者情绪相关症状[22-23]。有文献报道，负性事件与精神障碍是相辅相成的关系，而个体的易损性是其共同点，具有易损性的个体对负性事件的耐受力越低，同样的不良事件发生在正常人及具有更高易损性的人身上，对于后者来说负性事件更多，而更多的负性事件则对个体罹患精神障碍造成更大影响[24-25]。

精神障碍共病现象许多文献均有报道，最常见的精神疾病为情感障碍如抑郁症、焦虑症及躯体形式障碍等，其同时至少有其中两种的共病率可达20%以上[26-27]，而同时有抑郁、焦虑、应激障碍及躯体形式障碍4种疾病的共病率可达9．3%[28]。在综合医院，最常见的共病现象是躯体形式障碍患者合并抑郁及焦虑[29-30]。有研究数据指出，至少有三分之一的躯体形式障碍患者合并有抑郁、焦虑症状[31]。共病现象提示着精神障碍本身就是一个难以清晰界定的疾病群。本量表的优势之一为它不仅包含了全面的躯体症状，且还包括了抑郁、焦虑的核心症状，对于临床上最常见的几种精神障碍均具有一定的有效性，其具体表现在以下两方面：第一，大部分题项均取自ICD-10及CCMD-3中神经精神疾病及躯体形式障碍的躯体症状，以及DSM-V中抑郁及焦虑最常见的核心症状，因此本量表与躯体形式障碍、抑郁及焦虑的核心症状具有高度一致性。第二，本量表与GAD-7、PHQ-9具有高度相关性，PHQ-9对于诊断抑郁症具有良好的信度及效度[32-33]，而GAD-7不仅针对广泛性焦虑的筛查，还有文献报道其对惊恐、社交恐惧症及创伤后应激障碍均具有良好的诊断效度[34]，加之本量表有负性事件维度，对应激障碍等诊断更加大了敏感度，这些都体现出本量表对常见精神障碍的筛查具有广泛性及有效性。

本研究有几个局限之处：第一，Neuro-11只能初步筛查出最常见的躯体形式障碍、抑郁、焦虑及神经症疾病等的可疑病例，而确诊及具体的疾病分类则需要进一步的精神科评估；第二，本研究的样本量较小，并且只局限于单中心神经内科的患者，在往后的研究中需要进行较大样本量的多中心多部门的医疗机构患者人群及社区正常人群的取样进一步对临界值的界定提供更有力的证据；第三，Neuro-11的负性事件维度由于是客观记载，理论上并不会随着时间的推移而产生改变，因此在运用其评估疗效时，负性事件的不变性所带来的误差是必须考虑的，需要往后的观察性及疗效评估性研究。

综上所述，本研究首次结合躯体症状、负性情感、负性事件3个层面编制并修订了综合医院躯体形式障碍筛查量表Neuro-11，其具有良好的信度与效度，为综合医院躯体形式障碍的筛查提供了一个有效的工具，当Neuro-11得分≥10分时，可认为受试者患有可疑的躯体形式障碍，且该量表可作为躯体形式障碍严重程度的衡量工具。