新型冠状病毒肺炎疫情时期急性缺血性卒中的急诊取栓治疗

常青，宋立刚，刘爱华，周保元，张宝瑞，张义森，葛慧剑，高峰，莫大鹏，马宁，缪中荣

自2019年12月以来，湖北省武汉市等多地发生新型冠状病毒（coronavirus disease-19，COVID-19）肺炎疫情，多地启动重大突发公共卫生事件一级响应。而急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）作为脑血管疾病的常见急症，治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。对时间窗内严格筛选适合的患者，积极行血管内取栓等治疗，可以最大限度地使患者获益。在疫情防控的关键时期，神经介入医务人员需要面对防控COVID-19感染和AIS急诊救治的双重压力，一方面要及时发现和报告COVID-19病例和聚集性疫情，开展疫情处置和防控工作，另一方面又要在有限的时间窗内开展积极有效的救治。

本研究总结COVID-19肺炎疫情期间，首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心进行血管内取栓治疗的AIS病例资料，并纳入2019年同期取栓病例进行对照分析，现报告如下。

1 研究对象与方法

1．1 研究对象 回顾性分析2020年1月20日-3月20日疫情期间，首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心进行急诊取栓治疗的全部AIS病例资料，包括患者的一般资料、NIHSS评分、ASPECTS评分（DWI）、病变部位、手术策略、恢复情况，以及COVID-19筛查、预防标准与流程。纳入2019年1月20日-3月20日同期的全部取栓患者资料进行病例对照研究。

纳入标准：①缺血性卒中，发病＜6 h，卒中前mRS评分0～1分；②缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1、M2段、大脑前动脉A1段或椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞引起；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECTS评分≥6分。或发病6～24 h，但符合取栓标准者。综合参照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》[1]及《2019年美国卒中学会/美国心脏学会急性缺血性卒中患者早期管理指南》[2]，在静脉溶栓时间窗（发病＜4．5 h）的患者给予阿替普酶静脉溶栓。

1．2 新型冠状病毒筛查及防控措施 急诊COVID-19筛查项目包括流行病学史（4条：高危地区停留史，高危人群接触史，确诊病例接触史，聚集性发病）、临床表现（3条：发热及呼吸道症状，影像学表现，血常规变化）和咽拭子核酸检测[3]。参照《神经介入专业防控新型冠状病毒感染专家共识（第一版）》[4]，将患者分为3类：①普通患者：部CT、血常规均无异常；②可疑患者：肺部CT或血常规中有一项符合COVID-19感染表现；③疑似或确诊患者：符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》方案中疑似或确诊标准的患者[5]。

医护防护：对所有患者的诊治流程，相关医疗器械、物品、物体表面、地面和空气等的清洁与消毒，均严格按照国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》[6]、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》[7]的要求执行。全程一般防护：穿工作服，戴工作帽，戴医用外科口罩，手卫生。进入急诊科时加护目镜、一次性乳胶手套。介入手术中加护目镜、手术服、一次性乳胶手套。

导管室内安排及麻醉：对AIS急诊手术患者走绿色通道，使用急诊专用导管室。在导管室的操作中采用分区域防护，限制区域内外人员流动，减少室外人员进入。患者穿戴医用帽、医用口罩、鞋套经推床进出导管室。筛查结果正常的患者，根据病情需要采用局部麻醉、镇静或气管内插管全身麻醉。在插管前摘掉患者口罩，麻醉结束拔管后及时给患者戴上口罩。

1．3 手术方法 患者仰卧位，经股动脉穿刺，置入8F动脉鞘，8F导引导管置于患侧颈内动脉颈段（前循环）或患侧锁骨下动脉（后循环）。分为抽吸取栓、支架取栓两种主要方式。①抽吸取栓：采用微导丝微导管带领中间导管（ACE或Navien）到达血栓近端，撤出微导管微导丝。边抽吸边进入血栓，然后缓慢边抽吸边回撤中间导管到体外。抽吸导引导管后，造影确认。如果再通不理想，可以再次抽吸，或改用支架取栓。②支架取栓：中间导管Navien置于病变近端；以微导丝配合相应微导管通过闭塞段血管，撤出微导丝后行微导管造影证实微导管位于病变远端血管腔后，经微导管释放取栓支架（Solitaire AB，Catfish，Trevor等）静置5 min。边负压抽吸，边回撤支架，抽吸中间导管及导引导管后造影确认。③结束手术：至血流恢复至mTICI分级2b/3级视为再通，或取栓次数超过4～6次时结束手术。允许采用支架取栓、抽吸取栓、动脉溶栓、球囊扩张术或支架置入术等作为补救措施。图1为1例患者取栓过程中的影像学结果。

1．4 术后管理及评估 避免集体查房，主要负责医师查看处理患者，并向上级医师汇报。完全杜绝家属探视，通过电话或微信与家属交流病情。临床效果及随访评价使用mRS进行评估。

1．5 统计学方法 使用SPSS 16．0统计软件进行数据分析，连续变量均数符合正态分布的，以表示，组间比较使用t检验，不符合正态分布的，使用非参数检验（Mann-Whitney检验）。分类变量组间比较使用χ2检验。P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料 共纳入33例大血管闭塞致AIS进行急诊取栓治疗的患者，其中2020年18例，2019年15例。2020年疫情期间，患者发病到入院就诊的时间、入院到手术开始时间更长，但差异无统计学意义；ASPECTS评分更高，差异有统计学意义（表1）。

图1 右侧颈内动脉-大脑中动脉串联病变急性闭塞急诊取栓

2．2 麻醉手术策略及结果 2020年疫情期间，取栓手术更少采用全身麻醉，差异有统计学意义。更倾向采取直接导管抽吸取栓，有稍低的血管再通率（mTICI≥2b级），但上述差异无统计学意义。2020年疫情期间患者出院时死亡率（mRS=6分）更低，差异有统计学意义（表2）。

2．3 筛查结果及流程对比 患者100%完成入院筛查。患者中无COVID-19可疑病例，无疑似或确诊病例。患者均无流行病学史，无发热，无咳嗽。患者胸部CT未见异常者10例，一般肺炎8例。肺部炎症表现为单肺感染、双肺炎症或间质性改变，均不符合COVID-19典型影像学表现。血常规白细胞计数正常3例、升高15例，CRP正常5例、升高13例。患者全部完成COVID-19核酸检测，但是手术流程并不依赖核酸检测结果。另外，所有相关医务人员无新发COVID-19疑似病例或确诊病例。

2019年同期的急诊取栓患者，没有特别关注术前发热和呼吸道症状，也没有常规进行术前胸部CT检查或核酸检测（表3）。

3 讨论

COVID-19疫情发生以来，一方面在急诊就诊的患者增多，预防患者在急诊出现院内交叉感染是疫情防控工作的重点之一；另一方面，急诊各科室的各种危急重症患者又需要得到及时有效的救治，这也是神经介入科所要处理的问题。

急诊筛查有几个因素需要考虑：①因为社会上不乏因患者或家属刻意隐瞒流行病学史而导致某些医院或科室整体停诊或院内爆发的案例，所以要尤其强调对患者及家属的流行病学史的询问；②患者或家属可能有不自知的流行病学史，如潜伏期患者接触史、空气飞沫、气溶胶等途径的间接接触史；③轻型患者，临床症状轻微，影像学未见肺炎表现，但是已具备传染性；④钟南山院士团队总结了全国30个省级行政区、552家医院收治的1099例COVID-19患者资料，无发热症状者收治时为56．2%、住院后为11．3%，无咳嗽症状者为32．2%，无影像学异常非重症患者为17．9%（157/877）、重症患者为2．9%（5/173）[8]；⑤核酸检测只有30%～50%的阳性率，受患者病情病程、样本采集送检、检测试剂及方法的不同，目前核酸检测的假阴性率较高；⑥急门诊的医务人员防护一般是一级防护或二级防护，很难做到三级防护（医用防护服被严格分级分区使用），而且“受保护的暴露”也不能完全阻挡传播途径。这些因素决定了即使经过严格筛查，不存在“已排除COVID-19感染的患者”，也不存在将急诊科传播风险降为零的可能方式。

表1 两组取栓患者基线资料

表2 麻醉、手术策略及手术结果比较

表3 筛查结果对比

疫情可能增加了患者院前诊治的时间。AIS约占全部卒中的80%，具有高致残率及高死亡率的特点。AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。基于多项大规模前瞻性随机对照临床试验结果，血管内机械取栓作为大血管闭塞致AIS的首选治疗方法，已被多个国家的卒中治疗指南以高级别证据强烈推荐[1-2]。虽然血管再通时间窗已由6 h延长到基于影像学评估的24 h，但时间依然是血管再通的最关键因素之一。疫情一定程度上增加了患者从发病到就诊时间。2020年疫情期间和2019年同期相比，患者发病到入院就诊的时间更长，考虑可能和家属疫情期间的外出就诊顾虑、人员出行限制有关。

疫情可能增加了患者院内救治时间。天坛医院采用呼吸科、感染科、神经内科、神经外科、神经介入中心、影像科等多学科协作模式，在严格筛查尽可能降低传播风险的基础上，对经过筛选的AIS患者实施血管内再通治疗。本组2020年疫情期间患者入院到手术开始平均时间稍长于2019年同期情况。参照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》[1]中的推荐意见：进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间＜90 min，到院至血管再通的时间＜120 min（Ⅱa类推荐，B级证据），本组中的时间节点和流程控制仍有改进的空间。考虑以下因素：①虽然多学科协作是并联模式，而非串联模式，但新冠肺炎排查以及医护防护的整体流程上还是需要时间，取栓前准备时间仍有一定影响；②术前检查时间较长（头颅MRI、胸部CT等）；③导管室消毒、麻醉术前准备程序等增加；④患者及家属的因素。

疫情传播的因素包括接触强度和接触时间。接触时间包括了和潜在传染源的直接接触时间、环境共处的时间等。所以天坛医院神经介入中心对急诊取栓有以下考虑：①可以根据情况采用直接抽吸取栓方式进行快速开通闭塞血管。美国卒中学会/美国心脏学会指南2019给出Ⅰ级推荐：对适合的患者进行直接抽吸取栓效果不劣于支架取栓[2]。本组2020年疫情期间接受直接抽吸的患者有5例（27．8%），同期2019年有2例（13．3%）。一项抽吸取栓作为首选血管再通治疗对比支架取栓研究结果表明：患者90 d功能预后不劣于支架取栓，但从股动脉穿刺到血管再通时间更短（25 minvs35 min，P=0．03）[9]。②不过分追求影像学完美。在实现血流再通基础上，即使mTICI分级2b级也被作为可以接受的结果。本组2020年疫情期间最终血流为mTICI分级2b级的患者有2例（11．1%），同期2019年有4例（26．7%）。血管内再通治疗试验都是以mTICI分级2b/3级作为血管再通的指标，美国卒中学会/美国心脏学会指南2019中推荐意见：3级血流比2b级是否有更多获益还需要更多研究[2]。所以本研究中所采取的血管再通标准是合理的。

本组2020年疫情期间取栓手术更少采用全身麻醉（55．6%vs100．0%，P=0．003），对于较安静的基本能够配合手术过程、气道风险不大的患者，优先选择局部麻醉，必要时配合镇静，可以缩短麻醉及手术时间，减少对潜在传染源的接触强度、接触时间和气溶胶传播风险。对于烦躁不安、气道风险大的患者，优先选择全身麻醉。并且配合麻醉医师做好防护工作。虽然新近一篇Meta分析得出谨慎的结果：全身麻醉取栓的3个月残疾率更低[10]，但是更多的研究有着不同或相反的结论。美国卒中学会/美国心脏学会指南2019推荐意见：根据情况选择合适的任一麻醉方式都是合理的。本研究在疫情下的取栓麻醉方式考虑是合理的。

COVID-19患者可能出现和AIS类似的神经系统症状，影响病情筛选和判断。一项对华中科技大学三家指定医院收治的214例实验室确诊的COVID-19患者的回顾性研究中，78例（36．4%）患者有神经系统症状：包括头晕36例（16．8%），头痛28例（13．1%），味觉减退12例（5．6%）和嗅觉减退11例（5．1%）；并且有5例患者发生卒中，其中4例缺血性卒中，1例出血性卒中[11]。这提醒在急诊科诊治卒中患者时，临床医师应该想到这些神经症状也可能是COVID-19感染的信号之一。本组病例中，根据典型的头颅MRI、MRA等显示的AIS及责任血管，可以判断卒中的发生，辅助排除COVID-19感染的可能。

本研究中具有一定局限性。本研究是短期的单中心小样本回顾性病例对照研究，以经验描述为主，只能表述为一个倾向性的参考，难以详细定量分析COVID-19疫情对急诊取栓的技术、长期预后等的影响。

【点睛】新型冠状病毒肺炎疫情时期，入院到手术开始时间受到了疫情筛查的影响而有所延长，取栓策略倾向于采取局部麻醉、抽吸取栓策略。