外周血CD14+CD16+单核细胞亚群在肝衰竭继发感染患者中的检测价值①

王 鑫 张国民 牛兴杰 李 萍 张 冰 (承德医学院附属医院，承德 067000)

肝衰竭是以慢性肝病为基础，急性肝内外损伤为诱因，同时伴有多器官功能衰竭的临床综合征，患者早期病死率较高。肝衰竭患者由于机体免疫功能紊乱，容易并发感染，其中最常见的感染部位包括腹腔、胆道、泌尿系统、肺部以及血液等。继发性感染作为肝衰竭患者最为常见的并发症之一，是患者病情迅速发展并导致死亡的重要因素[1-4]。因此及时准确判断感染的存在，对早期肝衰竭患者临床治疗及预后均具有重要意义。肝衰竭继发感染患者会进一步加剧肝脏的损伤，促进病情的恶化，因此需要早期实施抗感染治疗，有效控制病情发展。肝衰竭继发感染主要以细菌感染为主，常见的致病菌有革兰氏阴性杆菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等，主要的感染部位包括肺脏、泌尿道和消化道等。CD14+CD16+单核细胞是促炎症单核细胞亚群，不仅有分泌促炎症因子的能力，还具备抗原递呈能力，根据CD16、CD14的表达差异，单核细胞主要分为CD14+CD16-及CD14+CD16+亚群，研究显示，CD14+CD16+亚群促炎活性更强且成熟度更高，在机体炎症进展过程中发挥着重要作用[5]。本研究探讨分析外周血CD14+CD16+单核细胞亚群在肝衰竭继发感染患者中的检测价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1材料

1.1.1临床资料 选择2015年3月～2018年4月我院住院的慢加急性肝衰竭患者156例作为研究对象，男性104例、女性52例，年龄24～75岁，平均年龄(57.39±12.87)岁，其中并发感染患者95例作为感染组，未并发感染患者61例作为未感染组。感染组中男性59例、女性36例，平均年龄(59.38±14.21)岁，病程4～9年，平均(6.22±0.51)年；单纯乙型肝硬化患者53例、酒精性肝炎肝硬化患者37例、乙型合并酒精性肝硬化患者5例；未感染组中男性45例、女性16例，平均年龄(56.37±11.94)岁，病程在4～10年，平均(6.07±0.47)年；单纯乙型肝硬化患者30例、酒精性肝炎肝硬化患者21例、乙型合并酒精性肝硬化患者7例，非酒精性脂肪性肝炎肝硬化患者3例。两组性别、年龄、病程等基本资料无统计学差异(P>0.05)。感染组95例患者中，将治疗后好转患者51例作为预后良好组，病情恶化自动出院或死亡患者44例作为预后不良组。

1.1.2慢性及急性肝衰竭诊断标准 参照《肝衰竭治疗指南(2012年版)》中相关诊断标准[6]：①极度乏力，同时伴有明显腹胀、恶性、呕吐等消耗症状；②出血倾向明显，凝血酶原活动度 (PTA)≤40%，且排除其他原因引起的出血倾向；③短期内出现黄疸进行性加重，血清胆红素每日上升≥17.1 μmol/L或高于正常值上限10倍。

1.1.3感染诊断标准 患者痰培养、腹水培养、尿培养或血培养呈阳性，且有相关临床症状或体征。原发性腹膜炎：①腹水培养阳性；②腹膜刺激征；③发热；肺部感染：①血培养或痰培养阳性；②咳嗽、咳痰；③发热；④胸片或CT显示感染灶或实变灶；⑤肺部可闻及干或湿啰音；尿路感染：①尿培养阳性；②尿频、尿痛、尿急；败血症：血培养阳性。

1.1.4预后效果评估标准 均采用Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分系统[7]评估肝衰竭患者治疗后肝脏储备功能变化情况。分别从凝血酶原时间延长、总胆红素、白蛋白、肝性脑病分期、腹水程度等5个维度进行评估，标准见表1。CTP评分<7分为良好，≥7分为预后不良。

1.1.5仪器与试剂 抗人CD16(西安瑞禧生物科技有限公司)；抗人CD14(Becton-Dickinson公司)；PCT检测试剂盒(湖北武汉明德生物科技股份有限公司)；TNF-α试剂盒(上海齐一生物科技有限公司)；CytoFLEX流式细胞仪(美国贝克曼公司)。

1.2方法 抽取两组患者清晨静脉血，ELISA法检测患者PCT、TNF-α水平，流式细胞技术检测患者外周血CD14+CD16+水平。取肝素抗凝全血100 μl，依次加入荧光标记单克隆抗体藻红蛋白标记的抗人CD14 10 μl，异硫氰酸荧光素标记的抗人CD16 10 μl，振荡使其充分混匀，室温环境下避光孵育15 min，加入约1 ml溶血素避光孵育10 min，3 000 r/min 离心5 min弃上清，PBS离心处理 5 min，弃上清，再加入0.3 ml PBS充分振荡使其混匀，4℃下避光孵育1 h，流式细胞仪检测，计数104个单核细胞中CD14+CD16+表达情况。

表1 CTP评分的计分标准

Tab.1 CTP scoring standard

Projects1 score2 scores3 scoresProlonged prothrombin time(s)<44-6>6Total bilirubin(μmol/L)<34.234.2-51.3>51.3Albumin(g/L)>3528-35<28Hepatic encephalopathy staging0Ⅰ/ⅡⅢ/ⅣAscites levelnosmall/generallarge

2 结果

2.1感染组患者感染类型及感染部位情况 细菌感染者占比(88.42%)显著高于病毒感染者(11.58%)；肺部感染者占比(64.21%)显著高于尿路感染者(35.79%)。

2.2两组患者血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平比较 感染组患者血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平均显著高于未感染组(P<0.05)，见表2。

2.3PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平对肝衰竭感染的预测价值 采用ROC曲线分析PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平对肝衰竭感染预测价值，结果显示，PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平对肝衰竭感染预测曲线下面积分别为0.826(95%CI0.768～0.905)、0.791(95%CI0.71～0.863)、0.838(95%CI0.791～0.926)，具有较高预测价值，见图1，最佳截断值为：PCT=4.81 ng/ml，TNF-α=19.85 pg/ml，CD14+CD16+=9.72。

GroupsnPCT(ng/ml)TNF-α(pg/ml)CD14+CD16+Infected group956.38±2.3724.82±6.2611.08±2.05Uninfected group613.11±0.9516.37±5.218.47±1.87t-10.2518.2088.027P-0.0000.000<0.05

图1 PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平对肝衰竭感染的预测价值Fig.1 Predictive value of PCT,TNF-α and CD14+CD16+ levels in liver failure infection

2.4CD14+CD16+水平与PCT、TNF-α相关性分析 CD14+CD16+水平与PCT呈显著正相关(r=0.417，P<0.01)，与TNF-α呈显著正相关(r=0.458，P<0.01)。

2.5感染组不同预后患者血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平比较 预后不良组患者血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平均显著高于预后良好组(P<0.05)，见表3。

2.6PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平对肝衰竭感染患者预后的预测价值 采用ROC曲线分析PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平对肝衰竭感染患者预后的预测价值，结果显示，PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平对肝衰竭感染预后预测曲线下面积分别为0.789(95%CI0.712～0.853)、0.769(95%CI0.708～0.843)、0.802(95%CI0.772～0.895)，具有较高预测价值，见图2，最佳截断值为：PCT=5.40 ng/ml，TNF-α=24.25 pg/ml，CD14+CD16+=12.02。

GroupsnPCT(ng/ml)TNF-α(pg/ml)CD14+CD16+Good prognosis group514.92±1.5720.39±5.3810.15±1.64Poor prognosis group446.84±2.6426.74±6.2912.86±2.31t-4.3765.3046.658P-0.0000.000<0.05

图2 PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平对肝衰竭感染患者预后的预测价值Fig.2 Prognostic value of PCT,TNF-α and CD14+CD16+ levels in patients with liver failure infection

3 讨论

我国为病毒性肝炎的高发国家，因此在病毒性肝炎基础上发展而来的肝衰竭患者也屡见不鲜。肝衰竭作为一种严重危害人类健康的疾病，患者早期病死率极高。患者由于长期慢性肝病的影响，机体长期处于免疫功能抑制状态，感染成为肝衰竭患者最为常见的并发症和死亡原因[8,9]。肝衰竭患者继发严重感染所引起的全身炎症反应综合征(SIRS)不仅使患者肝衰竭疾病加重，也是患者并发全身多脏器衰竭的主要原因[10]。由于肝衰竭合并感染患者临床表现复杂多样，细菌培养周期长且阳性率较低、内毒素积累多以及“炎症因子风暴”等因素，导致患者病情发展迅速、临床治疗更为困难，预后差且病死率高[11,12]。因此，在临床工作中及时发现和判断感染，并给予患者有效的抗感染治疗，对缩短患者治疗疗程、提高治疗成功率、减少医疗费用以及改善患者预后具有重要意义[13]。

PCT作为机体内的一种蛋白质，在正常情况下水平较低，而当机体出现细菌、真菌等感染以及多脏器功能衰竭时，可导致血液中PCT水平急剧上升，目前PCT作为一种急性感染参数在临床中获得了较为广泛的运用[14]。TNF-α作为机体内常见细胞因子，由于细菌内毒素对机体的刺激作用，导致过量TNF-α的产生，血液中高浓度TNF-α可刺激内皮细胞，促进吞噬细胞以及内皮细胞相关炎症因子的产生，从而引发炎症、组织损伤，在多种机体炎症反应中均具有着重要作用[15]。研究显示，在肝衰竭患者中存在明显的免疫异常，加之病原菌的侵入进一步加重免疫功能的紊乱，而单核细胞系统在机体免疫中发挥作用，其中C14+CD16+抗原提呈能力有限，但是其水平提升可一定程度刺激T淋巴细胞分化成熟，并促进其成为免疫性T细胞参与机体免疫反应[16,17]。

本研究探讨分析外周血CD14+CD16+单核细胞亚群在肝衰竭继发感染患者中的检测价值，结果显示，感染组患者血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平均显著高于未感染组(P<0.05)，采用ROC曲线分析结果显示，PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平对肝衰竭感染预测的AUC分别为0.826、0.791、0.838，最佳截断值分别为4.81、19.85、9.72提示肝衰竭感染患者可出现血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平显著升高，而三者对肝衰竭患者感染诊断具有较高的临床预测价值，可作为肝衰竭患者临床监测指标，与报道结果相似[18]。CD14+CD16+水平与PCT、TNF-α水平呈显著正相关(P<0.05)，提示CD14+CD16+水平与机体炎症状态密切相关。此外，分析各指标对肝衰竭感染患者预后的价值，预后不良组患者血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平均显著高于预后良好组(P<0.05)；采用ROC曲线分析PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平对肝衰竭感染患者预后的预测价值AUC分别为0.789、0.769、0.802，最佳截断值分别为5.40、24.25、12.02，提示血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平对感染患者治疗预后具有较高的预测价值，与患者疾病变化密切相关，与报道结果相似[19,20]。

综上所述，CD14+CD16+水平对肝衰竭患者并发感染具有着较高的临床诊断和预后预测价值，与机体炎症反应程度密切相关，可作为临床治疗监测指标之一，为临床方案的拟定提供依据。