卵巢囊肿蒂扭转合并肠梗阻反复发作五年一例报告

徐鸿燕，滕秀香

卵巢囊肿的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。约10%的卵巢囊肿会发生蒂扭转。卵巢囊肿蒂扭转好发于瘤蒂长、中等大小、活动度好、重心偏于一侧的肿物。此外当患者的体位突然改变或在妊娠期及产后子宫大小、位置改变时，卵巢囊肿也易发生扭转[1]。卵巢囊肿蒂扭转发生后囊肿可发生出血、坏死、破裂和继发感染，但导致肠梗阻的概率很低。现将首都医科大学附属北京中医医院2017年7月收治的1例卵巢囊肿蒂扭转导致肠梗阻的病例报告如下。

1 病例报告

患者 女，32岁，因发现左侧卵巢肿物8年，腹痛伴排便困难反复发作5年, 于2017年7月3日在首都医科大学附属北京中医医院妇科收住院。2009年行盆腔超声检查时发现左侧卵巢有一直径约3 cm的囊肿，未诊治。2012年无明显诱因反复出现腹痛伴排便困难，诊断为不完全性肠梗阻，经禁食、补液、灌肠、口服中药等治疗可缓解，于多家医院就诊未明确肠梗阻原因。患者平素自觉下腹隐隐不适，定期复查盆腔超声提示囊肿逐渐增大。2015年妊娠期间行超声检查示：左侧卵巢囊肿，直径约4.7 cm。2017年6月肠梗阻再次发作，于我院消化科住院治疗，保守治疗后腹痛消失，排便恢复正常。同期我院妇科会诊，复查盆腔超声示：左侧卵巢囊肿，大小约为6.2 cm×5.5 cm。行盆腔增强磁共振成像（MRI）检查示：子宫后方囊实性肿块，大小约10 cm×6.4 cm×6.1 cm，包膜完整，增强扫描实性病灶不均匀强化，囊性部分可见结节样强化，病灶右侧部分见少量脂肪；盆腔内未见肿大淋巴结。诊断意见：畸胎瘤可能（见图1～4）。肿瘤标志物检查示：CA125为36.90 U/mL，CA19-9为22.36 U/mL，CA153为8.79 U/mL。2017年6月28日于我院经阴道超声检查示：紧贴左侧卵巢可探及一无回声团，大小约6.6 cm×7.1 cm×5.5 cm，边界清，内呈稀少点样低回声；右侧附件区未见明显异常回声。诊断意见：左侧附件区囊肿（不除外来源于卵巢）。2017年7月3日患者为求手术治疗入院。患者平素体健，否认药物过敏史。既往月经规律，末次月经2017年6月14日。孕1产1，2016年5月顺产1女，工具避孕。入院行妇科检查示：外阴已婚型，阴道畅，宫颈肥大，无摇举痛；子宫前位，正常大小，质中，活动度可，无压痛，子宫左后方可及一大小约8 cm×6 cm肿物，质偏硬，张力中，边界清，活动度可，无压痛；右侧附件未见异常。

图1 盆腔矢状位T2加权像（右侧卵巢囊性肿物）

图2 盆腔轴位T1加权像（肿物右侧可见少量脂肪信号）

图3 盆腔轴位T1压脂序列（肿物右侧可见少量脂肪信号）

图4 盆腔轴位T2加权像（肿物右侧可见少量脂肪信号）

患者于2017年7月5日行剖腹探查术。术中探查见：腹腔内可见少量清亮腹水，子宫大小正常，左侧卵巢增大，约8 cm×6 cm×6 cm，蒂扭转360度，表面光滑，左侧卵巢组织颜色正常，略水肿；右侧卵巢大小约3 cm×2 cm×2 cm，表面可见黄体；双侧输卵管外观正常；乙状结肠左侧与盆壁粘连，略增粗，受左侧骨盆漏斗韧带牵拉。术中将左侧卵巢蒂扭转复位，剥除左侧卵巢囊肿。术后病理诊断：左侧卵巢良性畸胎瘤。术后诊断：左侧卵巢良性畸胎瘤伴蒂扭转。术后第2天患者排气、排便，腹部伤口愈合良好。术后5 d痊愈出院。2017年12月复查盆腔超声检查示：子宫附件未及异常。2018年1月30日电话随访，患者自述术后月经正常，肠梗阻未复发。

2 讨论

卵巢囊肿蒂扭转导致肠梗阻的发病率并不高。查阅中国知网1990年以来中文文献，仅有2篇相关报道。1994年王春敏[2]报道1例51岁女性因卵巢囊肿蒂扭转将肠管环绕扭结导致肠梗阻，术后病理诊断右侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴扭转，小肠广泛充血伴黏膜脱落，符合绞窄性肠坏死。2003年杜利荣[3]报道了1例双侧卵巢囊肿蒂扭转合并肠梗阻的患者，73岁，主因发现盆腔包块4个月，停止排便、排气3 d入院，剖腹探查过程中见肠管明显扩张，左侧卵巢输卵管呈紫蓝色，卵巢肿大约20 cm×10 cm，蒂扭转720度，与周围组织粘连，右侧卵巢灰白肿大约10 cm×10 cm，表面光滑，嵌于子宫直肠陷凹间，蒂扭转270度，牵引提出囊肿后有大量气体及稀水样便自肛门排出。术后病理报告：双侧卵巢浆液性囊腺瘤，左侧卵巢出血性梗死及出血。分析原因认为该例卵巢囊肿蒂扭转的发生与患者年龄较大、腹壁松弛、囊肿活动余地大有关，而肠梗阻的发生与右侧囊肿嵌入子宫直肠陷凹，压迫肠管有关。

分析本例卵巢囊肿蒂扭转的原因为：①患者左卵巢肿物为畸胎瘤，相关文献认为卵巢肿物中以卵巢畸胎瘤发生蒂扭转最为多见，因其质地欠均而易发生扭转。例如尹如铁等[4]对90例卵巢囊肿蒂扭转的患者进行病理分析发现，畸胎瘤最多，共42例，占42.4%；其次为子宫内膜异位囊肿，13例，占13.1%。②患者为年轻女性，性格活泼喜健身，剧烈运动再次增加扭转概率。

结合术中所见，进一步分析本例卵巢囊肿蒂扭转导致肠梗阻反复发作5年的原因为：①该例为不完全卵巢囊肿蒂扭转，因无急腹症症状未能及时诊断，蒂扭转长期存在；②左侧卵巢囊肿蒂扭转后导致后方乙状结肠活动空间受限，而患者为年轻健康女性组织韧性较好，空间受限持续存在，当肠管内容物通过受限则出现不完全性肠梗阻。

卵巢囊肿蒂扭转若未导致组织坏死、感染等，无急腹症相关症状，临床容易误诊为盆腔炎、痛经等疾病。而其导致肠梗阻的发病率非常低，更易出现误诊、漏诊，相关查体及影像学检查多不能支持该诊断，往往在术前不能明确诊断。探究本例患者诊断困难原因包括：①该病发病率低，大多医生不会从该角度考虑；②该病症状不剧烈且为阵发性，经过保守治疗后症状可消失，不能激发患者及医生进一步寻找病因；③妇科检查体征不明显、多次B超及盆腔MRI检查均不能提示为卵巢囊肿蒂扭转。故本例患者曾因不完全性肠梗阻反复发作于多家医院就诊均未能明确诊断，因此予以单独报道以期引起同道的关注。