伴有单卵双胎的三胎妊娠经阴道减胎术后的妊娠结局分析

丁卉，凌秀凤，李秀玲，赵纯，卢莹，张娟，谢奇君，陈小燕，王培

随着辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的不断发展，促排卵治疗、人工授精（artificial insemination，AI）、体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）治疗后的多胎妊娠的发生率显著升高[1]，其中单卵双胎（monozygotic twins，MZT）这一特殊类型的发生也逐渐受到重视。MZT是由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠，在自然妊娠中的发生率约为0.42%，ART造成的MZT发生率可达0.9%[2-3]。有文献报道MZT的流产率、死亡率和产科并发症风险均高于异卵双胎（dizygotic twins，DZT），主要与MZT的胎盘血管结构有关[4]，严重危害母婴健康。多胎妊娠减胎术（mutifetal pregnancy reduction，MFPR）是降低多胎出生率和改善多胎妊娠结局的有效治疗手段。本文回顾性分析2009—2018年收治的伴有MZT的三胎妊娠孕妇行经阴道减胎术后的妊娠结局，旨在了解伴有MZT的三胎妊娠孕妇行单胎减胎术对该类孕妇临床结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2009年1月—2018年12月于南京市妇幼保健院生殖中心收治的临床诊断为三胎妊娠并实施经阴道减胎术的将三胎减至双胎孕妇95例，排除3例失访病例，将剩余的92例作为研究对象，其中非MZT 45例，伴有MZT 47例；78例为本中心行IVF-ET治疗的孕妇，14例为在外院获得三胎妊娠的孕妇。本中心行IVF-ET治疗的78例孕妇中，39例移植2枚胚胎，39例移植3枚胚胎；31例移植囊胚，囊胚移植率39.74%（31/78）。

1.2 手术方法

1.2.1 减胎术指征根据2003年10月我国原卫生部修订实施的《人类辅助生殖技术规范》（卫科教发[2003]176号）中的明确规定：对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。本研究所有孕妇均为三胎妊娠，均需减少胎儿数目。

1.2.2 术前准备术前检查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能和阴道分泌物，排除全身性疾病和急性炎症，特别是泌尿生殖道急性炎症。向孕妇及家属交代多胎妊娠的风险及可能妊娠结局，不同减胎术式的过程、风险以及可能出现的并发症，并签署知情同意书，获得夫妇双方的书面同意。

1.2.3 目标胎儿的选择根据孕囊数、羊膜囊数、孕囊位置、胎儿大小及胎心搏动强弱选择。一般选择靠近宫颈、有利于操作、含有最小胚体的孕囊，若是伴有MZT三胎妊娠且患者有强烈愿望保留双胎者，可选择单卵单胎孕囊进行减胎，或选择MZT孕囊中发育较小或胎心搏动弱的胎儿进行减胎。

1.2.4 手术过程于孕6～11周行B超引导下经阴道减胎术。术前孕妇排空膀胱，取膀胱结石位。按照无菌操作规范，碘伏消毒外阴、阴道及宫颈，在B超引导下观察并核实目标孕囊及胚芽位置，使用COOK16G穿刺针刺入目标胚体的胎心搏动点，确认穿刺针尖位于胚体后，负压抽吸出胚芽组织，B超监测至胎心搏动消失，拔出穿刺针，观察后无其他异常情况则结束手术，术后应用抗生素预防感染及保胎治疗。

1.2.5 术后随访术后第1天、第3天、第7天复查B超，观察被减灭胚胎及剩余胚胎发育情况。如无异常情况，对患者进行随访直至最终妊娠结局，包括是否发生流产、流产孕周、分娩孕周、新生儿数量、性别、新生儿出生体质量及是否有畸形。

1.3 观察指标与诊断标准

1.3.1 观察指标由本中心的专门人员进行电话随访，统计指标包括：（1）三胎妊娠行单胎减胎术的孕妇中，比较伴有MZT（减灭单卵单胎或MZT中一胎）及非MZT的妊娠结局；（2）伴有MZT三胎妊娠行减胎术的孕妇中，比较减灭MZT中一胎和减灭单卵单胎两种减胎方案的妊娠结局。

1.3.2 诊断标准发生在妊娠12周前者，称为早期流产，发生在妊娠12周或之后，未达到28周者，称为晚期流产；妊娠达到28周但不足37周分娩者为早产，妊娠达到37周但未达到42周分娩者为足月产。出生体质量＜2 500 g的新生儿为低出生体质量儿。孕早期超声检查观察到孕囊数超过移植胚胎数且每个孕囊内均可见胚芽，或者在1个孕囊中可见2个胚芽诊断为MZT妊娠。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件对数据进行分析。定量资料符合正态分布数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布数据用中位数和四分位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。定性资料用率表示，组间比较采用卡方检验和Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇一般情况比较 各组孕妇年龄、孕次、产次、不孕时间、减胎孕周比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 伴有MZT和非MZT三胎妊娠行单胎减胎术后妊娠结局 在行单胎减胎术的三胎妊娠孕妇中，与45例非MZT相比，47例伴有MZT的早产率、双胎活产率低于前者，单胎活产率、分娩孕周高于前者，差异均有统计学意义（P＜0.05），活产率、足月产率、流产率、早期流产率、晚期流产率、新生儿出生体质量、低体质量儿发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 伴有MZT的三胎妊娠两种减胎方案的妊娠结局 47例伴有MZT的三胎妊娠孕妇中，16例行单卵单胎减胎术，31例行单卵双胎中一胎减胎术。

行单卵双胎中一胎减胎术后，有19例孕妇发生MZT中另一胎的自然减灭，自然减灭率（61.29%，19/31）。与减灭单卵单胎相比，减灭单卵双胎中一胎的单胎活产率、新生儿体质量高于前者，双胎活产率、低体质量儿发生率低于前者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。活产率、足月产率、早产率、流产率、早期流产率、晚期流产率、分娩孕周差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

3.1 与ART相关的MZT的发生 随着ART的发展，门诊促排卵、AI、IVF-ET治疗后，三胎妊娠的发生率与自然妊娠相比显著升高，妊娠期并发症、流产率、围生期并发症和死亡率也显著高于单胎妊娠。MZT在ART中的发生率是自然妊娠的2倍[2-3]。MZT的发生机制目前尚未明确，有研究发现MZT在ART治疗中的发生与女性高龄、促排卵药物的使用、透明带相关操作（辅助孵化、胞浆内单精子注射等）、囊胚移植和体外培养条件有关[5-9]。

表1 各组孕妇一般情况比较

表2 三胎妊娠行单胎减胎术后妊娠结局及新生儿情况

表3 伴有MZT的三胎妊娠孕妇两种减胎方案的妊娠结局及新生儿情况

3.2 伴MZT三胎妊娠减胎的处理、妊娠结局和新生儿情况 2015年莫莉菁等[10]选取21例减灭MZT中一胎的伴有MZT的三胎妊娠与121例减灭单胎的非MZT的三胎妊娠，比较两者的妊娠结局，前者的双胎活产率明显低于后者。本研究中，三胎妊娠孕妇实施单胎减胎术后，伴有MZT比非MZT的单胎活产率、分娩孕周明显升高，早产率、双胎活产率明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；早期流产率、晚期流产率、活产率、足月产率、新生儿出生体质量、低出生体质量儿发生率相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。这与王兴玲等[11]研究结果一致。这说明三胎妊娠孕妇行减胎术在一定程度上不增加妊娠风险，但非MZT较伴MZT更易获得双胎妊娠结局，而双胎妊娠是早产的重要危险因素[12]，因此早产率更高，对胎儿围生结局和远期健康结局有不良影响。

本研究中，对伴有MZT的三胎妊娠且强烈要求保留双胎的孕妇采用减灭单卵单胎和减灭MZT中一胎两种减胎术的孕妇中，减灭单卵单胎的自然减灭发生率低于减灭单卵双胎中一胎，原因可能与减胎时MZT中双胎的位置、减胎时造成的机械损伤及减胎的操作能力水平有关；同时由于MZT胎盘血管交通支的结构特点，若减灭MZT中的一胎，保留胎儿向减灭胎儿的反向出血以及减灭的死亡胚胎所产生的细胞因子和前列腺素等物质可能导致MZT全部丢失。

本研究还发现，对比减灭单卵单胎和减灭单卵双胎中一胎两种方案，前者比后者的双胎活产率、低体质量儿发生率高，单胎活产率、新生儿出生体质量低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两者的流产率、早期流产率、晚期流产率、足月产率、早产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。冯淑娴等[13]选取33例伴有MZT的三胎妊娠孕妇，其中15例行单卵单胎减胎术，18例行单卵双胎减胎术，两种减胎方案的流产率、足月产率、早产率及活产率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），这与本研究结果一致。这在一定程度上表明，两种减胎术可能均是安全可行的，但减灭单卵单胎更易分娩双胎而减灭单卵双胎中一胎更易分娩单胎。

综上，多胎妊娠及分娩给母婴带来极大风险，也造成医疗健康体系和家庭经济负担加重。ART的助孕目标是获得单胎、足月、健康的婴儿，所以减少多胎妊娠的发生的首选就是减少胚胎移植数目，进行选择性单胚胎移植。一旦发生伴有MZT的三胎妊娠，行经阴道减灭单卵双胎中一胎是可行的，有超过一半患者减胎后发生MZT中另一胎的自然减灭，更易获得单胎妊娠结局。但由于本研究样本量限制，未来仍需扩大样本量进一步研究，并进行长期随访评估减胎后存活胎儿的远期影响。