经皮腔内血管成形术在血液透析促进动静脉内瘘成熟中的应用

刘伟 ，冯剑 ，王宏泽

（1.德清县人民医院，浙江 德清313200；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016）

动静脉内瘘（AVF）是终末期肾病（ESRD）患者维持性血液透析 （MHD）时首选的血管通路，部分ESRD患者即使成功行AVF术，仍有20%～50%通路可出现失功或内瘘未成熟甚至闭塞，无法满足血液透析需要[1]。目前临床多采用功能锻炼、中药熏蒸等治疗和护理促进内瘘成熟，但效果并不理想[2-3]。经皮腔内血管成形术（PTA）对AVF狭窄闭塞的应用效果已得到普遍证实[4]，但其能否促进AVF成熟仍缺乏足够证据。本研究拟对AVF术后未成熟的ERSD患者行PTA，探讨其对内瘘成熟及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月-2018年12月行MHD的ESRD患者60例，其中德清县人民医院35例，浙江大学医学院附属邵逸夫医院25例。入组标准：（1）所有患者均首次行AVF术，术后8～12周AVF未成熟，即AVF建立8～12周后由于狭窄≥30%；MHD无法进行有效的穿刺透析；或血液透析时泵控透析血流量＜200mL/min；（2）年龄≤80岁。排除标准：AVF存在明显感染或血栓，严重心肝肾功能障碍无法耐受手术者、上肢血管狭窄或闭塞患者。其中男33例，女27例；年龄34-73岁，平均（52.6±5.7）岁；原发病：慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病15例，高血压肾病10例，多囊肾6例，狼疮肾3例；AVF采用头静脉-桡动脉端端吻合24例，头静脉-桡动脉端侧吻合36例。患者及家属均知情同意。

1.2 方法 1%利多卡因局麻后利用Seldinger穿刺技术选择内瘘静脉49例 （81.7%）、肱动脉11例（19.3%）入路穿刺，成功后置入导丝并退针，置入5～6F血管鞘（TERUMO，日本），采用肝素化生理盐水冲洗后向鞘内推注肝素3000～5000U，DSA标定狭窄部位。向鞘管置入泥鳅导丝通过狭窄段静脉，沿导丝置入球囊分次扩张狭窄血管，每次持续30～60秒，球囊直径选择正常血管直径的1.1倍为宜。PTA术后再次行DSA观察效果，确保血管狭窄闭塞处血管无回缩。确认无并发症后拔除穿刺针，局部分段加压包扎。

1.3 诊断标准[5]AVF成熟标准：在动脉血流冲击下，内瘘静脉管壁扩张增厚，MHD时易于穿刺透析，MHD过程中泵控透析血流量≥200mL/min，且能满足每周3次以上透析需求，即PTA临床成功。

1.4 观察指标 观察术后1周内PTA相关并发症的发生情况。采用飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断仪，检查术前、术后1、3天患者内瘘血管内径、肱动脉血流量和阻力指数，其中内瘘血管内径取内瘘最狭窄处，肱动脉血流量和阻力指数测量选择肱动脉血流平直处。所有指标均测量3次，取其平均值。随访6个月，观察术后PTA复发狭窄情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0版软件包进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用成组或配对t检验。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者均接受PTA治疗，临床成功率达100%，术后1周内均能进行有效血液透析，血液透析时泵控透析血流量≥200mL/min。PTA术后1周内出现血肿1例，血管痉挛1例，并发症发生率为6.7%（2/30），程度较轻，未做特殊处理。

2.2 内瘘指标 与术前比较，PTA术后1、3天内瘘血管内径、肱动脉血流量均明显增大，肱动脉阻力指数明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1、3天内瘘血管内径、肱动脉血流量、肱动脉阻力指数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 PTA手术前后内瘘相关指标比较（±s）

表1 PTA手术前后内瘘相关指标比较（±s）

与术前比较*P＜0.05

指标 术前 术后1天 术后3天内瘘血管内径（mm） 2.91±0.22 4.25±0.16* 4.30±0.14*肱动脉血流量（mL/min） 411.63±70.75 609.71±56.52*626.24±49.41*肱动脉阻力指数 0.61±0.05 0.49±0.07* 0.47±0.08*

2.3 随访情况 所有患者均随访6个月，5例内瘘失功，均表现为动脉和吻合口处狭窄或闭塞，其余55例保持通畅，通畅率为83.3%，泵控透析血流量≥200mL/min。

3 讨论

AVF术后内瘘血管的成熟过程与内瘘使用效果、使用寿命、并发症及治疗效果密切相关。术后6周内是内瘘成熟的最佳时间，适当锻炼和科学护理有助于内瘘成熟，但MHD期间受到反复穿刺、吻合口较小及头静脉纤细等多种因素影响，AVF术后可出现内瘘成熟障碍，导致难以长期使用，1年有效率仅50%[6-7]。AVF未成熟或失功临床上尚无统一处理方法，功能锻炼等保守治疗效果不佳，外科手术重新造瘘创伤大、易感染，内瘘成熟等候时间延长，同时由于可供利用的外周血管损耗，导致血透更加困难[8]。

郑慧芳等[9]认为，首次AVF术后患者采用中药熏蒸联合功能锻炼术后6周内瘘成熟率明显提高，内瘘使用1年内并发症发生情况及内瘘通畅度明显改善，但所需时间相对较长，起效慢。PTA是AVF狭窄闭塞治疗的一线方案，可实现重塑再通，且操作简单、创伤小、保持血管解剖完整性、不消耗血管资源，可延长内瘘的使用时间。本文60例首次AVF术后8～12周仍未成熟，PTA治疗的临床成功率达100%，术后1天内瘘血管内径、肱动脉血流量均明显增大，肱动脉阻力指数明显降低（P＜0.05），术后1周内均能进行有效血液透析，血液透析时泵控透析血流量≥200mL/min，表明PTA有助于AVF成熟，且显效快，近期效果明显，与曹磊等[10]研究结果相似。研究报道称，PTA治疗内瘘狭窄的成功率在81%～95%，术后6个月内瘘通畅率为75%，术后2年降至35%[10]，本组术后6个月内瘘通畅率为83.3%，5例内瘘失功，均表现为动脉和吻合口处狭窄或闭塞，说明PTA术后易复发，可能与球囊扩张处的弹性回缩及内膜增厚有关。此类患者评估后仍可再次行PTA治疗，必要时采用支架置入或外科重建，可减少对MHD的影响，减轻患者痛苦，提高生存质量[11]。

由于PTA术中需注入造影剂，术后易出现穿刺部位血肿、血栓等并发症[12-13]，本组术后1周内相关并发症的发生率为6.7%，但症状较轻，均为自限性。作者结合既往临床经验，认为术中给予适当剂量肝素静脉推注，术后利用止血带对穿刺点进行压迫，可最大程度减少血肿、血栓的形成。作者认为PTA术中若球囊使用不当，如直径过大、扩张过快等易导致血管破裂。因此，PTA治疗前应完善影像学检查，术中谨慎操作，选择合适的球囊（通常6mm），缩短单次扩张时间，可增加PTA成功的概率，降低并发症发生的风险。

综上所述，PTA有助于AVF成熟，在短时间内恢复AVF功能，满足MHD的需要，且并发症少，是一种安全、有效的方法。虽然AVF保持长期畅通可能需要反复PTA，但随着介入治疗的发展及相关技术和材料的不断改进，其疗效将进一步提高。