八段锦联合有氧踏车对PCI术后患者焦虑、抑郁及心肺功能的影响

2020-06-05孙晓静张剑梅王立中张振英

中国体育科技 2020年5期

孙晓静，张剑梅，王立中，张振英，张柳，冯静

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能够快速有效地改善冠心病患者的心肌血运重建，但是多数冠心病患者在经过PCI术后会出现焦虑、抑郁症状（陈纪言等，2016）。有研究表明，若不积极改善冠心病患者PCI术后的焦虑、抑郁症状，其再发主要心血管不良事件的风险可能增加20%～30%（Damen et al.，2013）。并且，抑郁使冠心病患者PCI术后10年患者死亡率显著增加，焦虑与PCI术后患者的全因死亡率增加相关（van Dijk et al.，2016）。PCI术后患者还会出现心肺功能障碍，研究表明，PCI术后患者的峰值摄氧量降低，表明患者存在运动耐力的降低，从而影响患者的临床结果（Tashiro et al.，2020）。

为了改善PCI术后患者焦虑、抑郁情绪，提高心肺功能，通常采用的非药物治疗主要有心理干预、护理干预和运动干预（王思璇等，2020）。其中，运动康复作为心脏康复中的核心内容，对PCI术后患者的焦虑、抑郁以及心肺功能的影响是目前研究的热点。有研究显示，周期运动训练可将心血管死亡率降低7%～38%，全因死亡率减少8%～37%，与未进行运动训练的患者比较，年病死率降低21%～34%（Oldridge et al.，1988），而且，PCI术后康复运动不但能够提高患者的心肺功能（Kim et al.，2011），还可改善患者的焦虑、抑郁症状（Liu et al.，2020）。运动疗法中的运动强度直接影响着PCI术后的康复效果，因此，运动强度的制定必须以客观、定量的数据为基础，才能保证康复的有效性和安全性。有氧踏车训练作为有氧运动的一种形式，需要以心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPX）结果中的无氧阈值进行制定，因此，有氧踏车的运动强度具有精准、客观、定量的优点。目前已有研究证实，有氧踏车训练能够提高冠心病患者的心肺功能（Villelabeitia et al.，2019）。而八段锦作为一种中小强度的有氧运动，是群众喜闻乐见的锻炼项目，不但有着悠久的“祛病健身”历史，在现代医学中，也被用于心脏康复。有研究表明，八段锦训练可以有效地改善患者的焦虑、抑郁症状（Zou et al.，2018）。目前关于有氧踏车训练对冠心病患者PCI术后焦虑、抑郁症状的影响研究较少，并且针对八段锦联合有氧踏车训练对PCI术后患者的心肺功能及焦虑、抑郁症状是否具有积极影响尚缺乏相关研究，因此，本研究将八段锦训练与有氧踏车训练联合，观察其对PCI术后患者焦虑、抑郁症状及心肺功能的影响。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取首都医科大学附属北京康复医院心脏康复中心2018年2月—2020年2月收治的冠心病PCI后80例患者进行焦虑、抑郁以及心肺功能评估。纳入标准：1）符合冠心病的诊断标准并行PCI治疗的患者；2）年龄35～75岁；3）可进行有氧踏车及八段锦训练；4）纽约心功能（New York Heart Association，NYHA）分级 I～II级；5）冠心病心脏康复危险分层为低危或中危的患者（Piepoli et al.，2016）；6）患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：1）合并未控制的高血压（静息收缩压＞220 mmHg或静息舒张压＞110 mmHg）的患者；2）合并严重心律失常或未控制的心律失常，如室速、室颤、III度房室传导阻滞的患者；3）冠心病心脏康复危险分层为高危的患者（Piepoli et al.，2016）；4）合并有精神疾患或存在躯体、听力、语言障碍不能配合的患者；5）合并严重肝肾功能不全、水电解质异常的患者；6）合并急、慢性感染性疾病的患者。

通过以上标准筛查患者80例，男37例、女43例，年龄36～71岁，按照随机对照表法分为对照组、实验组。其中实验组共40例，女18例、男22例，年龄42～71岁，体重指数20～33 kg·m-2，合并高血压25例、高血脂30例、糖尿病19例；对照组共40例，女25例、男15例，年龄36～70岁，体重指数20～29 kg·m-2，合并高血压30例、高血脂32例、糖尿病20例。患者在年龄、性别、体重指数及合并慢性病等指标无显著性差异（P＞0.05，表1）。

表1 2组患者一般资料比较Table 1 Comparison of Basic Information of Two Groups

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

PCI术后给予常规药物治疗及健康宣教。

1.2.2 实验组

实验组除给予常规药物治疗及健康宣教之外，术后第7天开始于门诊给予有氧踏车训练及八段锦训练。每次训练患者在有氧踏车训练完成后再进行八段锦训练。训练过程中患者佩戴遥测心电监护系统，由康复医师及康复护士实时监测患者心电、血压、血氧变化，并根据Borg评分表对患者疲劳程度进行即时评估，如果训练过程中出现以下情况需暂停训练（陈纪言等，2016）：1）出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、面色苍白、大汗等表现；2）ST段下移≥0.1 mv或上移≥0.2 mv；3）收缩压不升高反而降低；4）出现严重心律失常。

1.2.2.1 有氧踏车训练运动处方制定

根据CPX评估结果中的无氧阈值制定个体化有氧踏车训练（图1、2）的运动强度，采用Δ50%功率（实际最大功率与实际无氧阈值功率的中位数）=［（测得最大功率－功率递增速率×0.75）＋（测得无氧阈值功率－功率递增速率×0.75）］÷2（张振英等，2016）。患者运动的第1周（术后第7～14天）可先从无氧阈值起步逐渐增加功率至Δ50%功率，每次30 min，运动频率为3次/周（周一、三、五），持续12周。有氧踏车训练前后需康复护士指导患者进行热身与放松5～10 min。

图1 患者进行有氧踏车训练Figure 1. The Patient was Adopted with Aerobic Bicycle Exercise Training

1.2.2.2 八段锦训练

患者运动的第1周（术后第7～14天）由康复护士指导实验组进行八段锦训练（图3），整套动作共14 min，每次练习2遍，中间休息10 min，训练共38 min（汤婷等，2019）。运动第2～12周由患者在心肺康复室内独立进行八段锦训练，训练过程中，康复护士全程监测患者心电变化。根据首都医科大学附属北京康复医院心脏康复中心指导患者康复训练的经验以及为了提高患者康复训练的依从性，运动频率与有氧踏车训练保持一致为3次/周（周一、三、五），持续12周。

1.3 研究指标

1.3.1 焦虑、抑郁状态评估

图2 患者进行CPX评估Figure 2. CPX Assessment of the Patient

图3 患者进行八段锦训练Figure 3. The Patient was Adopted with Baduanjin Training

在术后第1周、第13周，采用广泛性焦虑自评量表（GAD-7）和病例健康问卷（PHQ-9）（冯雪等，2016）评估患者焦虑、抑郁状态。

GAD-7由7项条目组成，可诊断广泛性焦虑障碍。信度Cronbach’s a系数为0.867，重测信度系数为0.823，效度为GAD-7≥10分，敏感度和特异度分别为86.4%、85.8%，ROC 曲线下面积为0.927（95%CI：0.813，0.938）。GAD-7总分21分，≥5分为有焦虑症状。根据GAD-7总分可进行分组，无焦虑（0～4分）；可能轻度焦虑（5～9分）；可能中度焦虑（10～13分）；可能中重度焦虑（14～18分）；可能重度焦虑（19～21分）（王历等，2014）。

PHQ-9由9项条目组成，可诊断抑郁障碍。信度Cronbach’s a系数为0.839，重测信度系数为0.846，效度最佳诊断划界分为8分，敏感度为92.6%，特异度为60.6%，ROC 曲线下面积为 0.841（95%CI：0.777，0.905）（陈然等，2017）。

PHQ-9总分27分，≥5分为有抑郁症状。根据PHQ-9总分进行分组，无抑郁（0～4分）；可能轻度抑郁（5～9分）；可能中度抑郁（10～14分）；可能中重度抑郁（15～19分）；可能重度抑郁（20～27分）。

1.3.2 心肺功能评估

在术后第1周、第13周，采用Jaeger功率车心肺功能测试系统对患者进行CPX，评估指标有峰值摄氧量/（ml·min-1·kg-1）、峰值氧脉搏/（ml.次-1）、无氧阈摄氧量/（ml·min-1·kg-1）、无氧阈代谢当量/METs，评估在康复医师和康复护士密切监测指导下完成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（M±SD）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分比表示，组内比较采用配对χ2检验，组间比较采用四格表χ2检验或确切概率法，P＜0.05为具有显著性差异。

2 结果

2.1 2组焦虑、抑郁状态结果及比较

GAD-7评分结果中，实验组术后第1周有焦虑症状的患者19例（其中可能轻度焦虑16例、可能中度焦虑2例、可能中重度焦虑1例），经过12周八段锦训练联合有氧踏车训练后，12例患者焦虑症状改善（其中可能轻度焦虑9例、可能中度焦虑2例、可能中重度焦虑1例），有效率为63.15%，实验组术后第13周患者焦虑比例显著低于术后第1周（17.50%vs 47.50%，χ2=8.205，P=0.004）。对照组术后第1周有焦虑症状的患者18例（其中可能轻度焦虑16例、可能中度焦虑2例），经过12周常规药物治疗及健康宣教后，5例患者焦虑症状改善（其中可能轻度焦虑4例、可能中度焦虑1例），有效率为27.78%，对照组术后第13周与第1周患者焦虑比例无显著性差异（32.50%vs 45.00%，χ2=1.317，P=0.251）。2组术后第1周患者焦虑比例无显著性差异（47.50%vs 45.00%，χ2=0.050，P=0.823），实验组有效率高于对照组，具有显著性差异（P=0.049，表2）。

表2 2组GAD-7结果Table 2 GAD-7 Results of Two Groups

PHQ-9评分结果中，实验组术后第1周有抑郁症状的患者17例（其中可能轻度抑郁15例、可能中度抑郁1例、可能中重度抑郁1例），经过12周八段锦训练联合有氧踏车训练后，13例患者抑郁症状改善（其中可能轻度抑郁11例、可能中度抑郁1例、可能中重度抑郁1例），有效率为76.47%，实验组术后第13周患者抑郁比例显著低于术后第 1周（10.50%vs 42.50%，χ2=10.912，P=0.001）。对照组术后第1周有抑郁症状的患者18例（其中可能轻度抑郁17例、可能中度抑郁1例），经过12周常规药物治疗及健康宣教后，6例患者抑郁症状改善（可能轻度抑郁6例），有效率为33.33%，对照组术后第13周与第1周患者抑郁比例无显著性差异（30.00%vs 45.00%，χ2=1.920，P=0.166）。2组术后第1周患者抑郁比例无显著性差异（47.50%vs 45.00%，χ2=0.050，P=0.823），实验组有效率高于对照组，具有显著性差异（P=0.018，表3）。

表3 2组PHQ-9结果Table 3 PHQ-9 Results of Two Groups

2组GAD-7和PHQ-9总分结果比较显示，实验组术后13周GAD-7评分和PHQ-9评分均分别低于本组术后第1周GAD-7评分（P＜0.001）和PHQ-9评分（P=0.001），对照组术后第13周GAD-7评分和PHQ-9评分与本组术后第1周GAD-7评分和PHQ-9评分相比，无显著性差异（P＜0.05），术后13周实验组与对照组差值比较，GAD-7评分与PHQ-9评分结果均具有显著性差异（P＜0.05，表4）。

2.2 2组心肺功能评估结果比较

实验组术后第13周峰值摄氧量/（ml·min-1·kg-1）、峰值氧脉搏/（ml.次-1）、无氧阈摄氧量/（ml·min-1·kg-1）、无氧阈代谢当量/METs与本组术后第1周比较，结果均具有显著性差异（P＜0.001）；对照组术后第13周峰值摄氧量/（ml·min-1·kg-1）、峰值氧脉搏/（ml.次-1）、无氧阈摄氧量/（ml·min-1·kg-1）、无氧阈代谢当量/METs与本组术后第 1周比较，结果均无显著性差异；术后13周实验组与对照组差值比较，实验组峰值摄氧量/（ml·min-1·kg-1）、峰值氧脉搏/（ml.次-1）、无氧阈摄氧量/（ml·min-1·kg-1）、无氧阈代谢当量/METs与对照组比较均具有显著性差异（P＜0.001，表5）。

表4 2组GAD-7和PHQ-9评分结果Table 4 Scores of GAD-7 and PHQ-9 of Two Groups

表5 2组心肺功能指标比较Table 5 Comparison of Cardiopulmonary Function Indexes of Two Groups M±SD

3 讨论

本研究通过对PCI术后患者进行八段锦训练联合有氧踏车训练12周后发现，实验组患者的焦虑、抑郁情绪与训练前比较有明显改善，且与对照组具有显著性差异。此外，实验组患者的心肺功能较训练前有明显提高，与对照组相比具有明显改善。

3.1 有氧运动对PCI术后患者焦虑、抑郁的影响

目前有研究显示，冠心病患者焦虑、抑郁情绪障碍的发生率在25%～50%（Connerney et al.，2010），本研究通过利用GAD-7量表对80例患者PCI术后1周进行焦虑抑郁评估，结果显示，可能轻度焦虑32例、可能中度焦虑4例、可能中重度焦虑1例，占总数46.25%；根据PHQ-9评分结果显示，可能轻度抑郁32例、可能中度抑郁2例、可能中重度抑郁1例，占总数43.75%，证实PCI术后多数患者存在焦虑或抑郁症状。已有研究表明，由于发病时的疼痛、担心预后较差和并发症、长期服药的不良反应、支架使用年限、独居等诸多原因，都有可能造成PCI术后患者出现焦虑、抑郁障碍（王思璇等，2020；Rudisch et al.，2003；Murphy et al.，2020）。关于冠心病患者PCI术后出现焦虑、抑郁症状的相关机制目前尚无定论。有研究认为，冠心病患者白细胞介素（interleukin 1 beta，IL-1β）表达水平会升高，而过度表达的IL-1β可能随着血液循环进入大脑，影响自主神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴、大脑边缘和海马区域单胺类物质的代谢，从而产生抑郁（唐鲜娥等，2017）。也有研究认为，冠心病患者由于存在冠状动脉硬化，使心肌缺血、缺氧，从而向脑部输送的血液减少，使脑组织缺血缺氧，引起情绪障碍（Marchesi et al.，2014）。PCI术后并发焦虑、抑郁情绪的相关因素较多，研究显示，教育水平低、体力活动少、体重指数高与抑郁进展有关；女性的体力活动少与焦虑进展有关（Meyer et al.，2019）。

为了减少焦虑、抑郁情绪对PCI术后的不良影响，运动疗法对焦虑、抑郁的影响成为目前研究的热点，本研究通过联合八段锦训练和有氧踏车训练对PCI术后患者进行运动康复干预，比较患者运动前后焦虑、抑郁状态及心肺功能，结果显示，实验组在术后第13周有焦虑症状的患者数量由19例降至7例，有效率为63.15%，实验组有效率具有显著性差异；有抑郁症状患者数量由17例降至4例，有效率为76.47%。分别与对照组相比，实验组的有效率均具有显著性差异，结果证实有氧运动训练对PCI术后患者的焦虑、抑郁情绪的改善有积极作用。采用GAD-7量表与PHQ-9调查问卷对PCI术后患者进行焦虑、抑郁症状的筛查及诊断，结果显示，实验组PCI术后1周和13周GAD-7评分分别为（4.68±2.86）分和（3.23±1.72）分，分值有明显下降趋势，术后13周结果与对照组比较具有显著性差异。实验组PCI术后1周和13周PHQ-9评分分别为（4.93±2.76）分和（3.75±1.15）分，分值也出现下降趋势。以上研究结果均证明，八段锦联合有氧踏车训练能够有效改善PCI术后患者的焦虑、抑郁症状。

盖延红等（2018）对PCI术后患者进行心脏运动康复训练后发现，运动能够明显改善患者的焦虑、抑郁状态。有研究显示，进行12周的有氧运动对患者的焦虑、抑郁情绪的改善有积极作用（Isaksen et al.，2016）。心脏运动康复通过提高患者血浆中褪黑素和神经肽Y生化指标的含量，改善患者睡眠质量，降低其焦虑和抑郁情绪（关筱波等，2018）。本研究中的八段锦训练融合了气血津液、经络等中医基础理论，通过调神、调心、调息，以达到改善患者焦虑、抑郁情绪障碍（Zheng et al.，2016）。有研究表明，八段锦的抗抑郁作用是通过调节下丘脑—垂体—肾上腺素轴的功能，特别是通过降低压力相关激素，包括促肾上腺皮质激素、脱氢表雄酮和皮质醇等（Chan et al.，2019）。

3.2 有氧运动对PCI术后患者心肺功能的影响

有氧踏车训练是通过CPX结果制定的运动处方，CPX结果中的峰值摄氧量、峰值氧脉搏、无氧阈摄氧量及无氧阈代谢当量等指标可反映冠心病患者的心肺功能状态。峰值摄氧量是反映心肺耐力及机体用氧能力的指标，峰值摄氧量每提高 1 ml·min-1·kg-1，其不良心血管事件发生率可减少9%（Kavanagh et al.，2002），峰值氧脉搏是指峰值摄氧量与峰值心率的比值，无氧阈值是指机体运动时由有氧代谢到无氧代谢的转折点，是心脏供氧能力的体现（邓维等，2019），因此，本研究选择峰值摄氧量、峰值氧脉搏、无氧阈摄氧量、无氧阈代谢当量4个指标综合观察冠心病患者PCI术后的心肺功能变化。研究结果发现，冠心病患者PCI术后经过12周训练后，其峰值摄氧量、峰值氧脉搏、无氧阈摄氧量、无氧阈代谢当量结果均显著高于训练前，并与对照组相比，具有显著性差异，证实有氧训练可明显提高冠心病患者PCI术后患者的心肺功能。

有研究发现，CPX结果指导的有氧踏车训练对病程1～8年的PCI术后患者的心肺功能及生活质量有明显改善作用（程会兰等，2019）。张振英等（2016）根据CPX结果制定高强度个体化有氧运动处方，对20例慢性稳定性心衰患者进行有氧踏车训练。研究结果发现，康复组较对照组心肺功能、运动耐力有明显改善。本研究通过观察PCI术后1周进行有氧训练对患者心肺功能的影响显示，早期有氧训练对冠心病PCI术后患者的心肺功能具有明显改善作用。