耳穴埋针联合针刺治疗脑卒中后认知障碍30例

★ 杜以君 王永慧 马艳平 张海平（山东大学齐鲁医院康复中心 济南 250000）

脑卒中后认知障碍（PSCI）是一种包括认知能力、记忆力、判断和思维力、计算力、社会生活能力的减退以及情感、性格改变的慢性进行性疾病，属于脑卒中后的常见并发症之一。该病会干扰患者躯体功能的康复，从而降低患者的日常生活能力和对社会的适应性，严重降低患者的生活质量和生存时间。曲艳吉等［1］通过分析脑卒中后认知障碍的13篇文献，总样本量达到2332例，发现脑卒中≤3个月发生脑卒中后认知障碍的发病率为56.6%，患病率为37.9%。据报道［2-4］，一项大型Meta分析（1950年—2009年，n=7511）显示，以缺血性脑卒中住院患者为对象，认知障碍的患病率为41.3%，约50%～70%脑卒中患者出现不同程度的认知障碍。随着社会的发展和医疗水平的进步，干预和控制脑卒中后认知障碍的治疗手段也越来越多。我们现在应倡导“整合医学”［5］，将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，制定出诊疗疾病的最适合、最符合标准要求的最佳诊疗方案。针灸治疗学在当代医学背景下，也加大了对以针灸为主的综合疗法的研究力度。本研究采用耳穴埋针联合针刺治疗脑卒中后认知障碍，以观察其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年4月—2019年12月我院康复中心收治的60名脑卒中认知障碍患者为研究对象。通过计算机生成60个随机数字，将所得的随机数字按1、2……60的顺序排列，令末尾数为单数的随机数字相应序号的受试对象分配到观察组，双数和零者进入对照组。两组性别、年龄、病程、入选MMSE评分经统计学分析差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已经过本院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较（，n=30）

表1 两组患者一般资料比较（，n=30）

注：治疗前两组间比较，P＞0.05。

组别 年龄/岁 病程/d 入选MMSE评分/分观察组 46.47±18.75 51.9±12.05 17.6±1.92对照组 46.73±19.60 52.17±14.94 16.33±2.20

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》［6］中关于脑卒中的诊断标准：①患者既往多有高血压病、糖尿病、高脂血症等易导致脑血管病发病疾病史；②发病前多出现不同程度肢体麻木、眩晕等症状；③缺血性脑卒中多在安静时发病，出血性脑卒中多为急性发病；④患者多伴有偏瘫、口眼歪斜、失语等局灶性神经功能障碍症状；⑤经头CT、MRI等影像学检测可明确缺血或出血等责任性病灶。

1.2.2 血管性认知障碍诊断标准参照1993年由美国国立神经系统疾病与卒中研究所制定的关于VCI的诊断标准［7］：①存在不同程度认知功能障碍；②有CT等影像学资料支持的脑血管病变史；③VCI的发病与脑血管疾病有明确的因果关系。

1.3 纳入标准①符合以上诊断标准，并经CT或MRI证实；②病程均为发病3周以后，生命体征基本平稳，神经症状不再发展；③神志清楚，能配合完成治疗及测评；④首次发病，存在注意、记忆、思维和语言等障碍，经认知状态检测量表（MMSE）评定确诊存在认知障碍；⑤发病年龄＜ 80岁；⑥家属或患者知情同意并签字。

1.4 排除标准①不符合上述诊断标准和纳入标准者；②有严重意识障碍、失语、精神症状等而影响认知测评者；③入院时有严重心、肾、肺及消化道并发症者；④发病前有明显智力减退、痴呆史（如Alzheimer's病、帕金森病、血管性痴呆等）或吸毒、长期嗜酒史；⑤既往有颅脑外伤、其他颅内疾病或者脑炎等；⑥头皮有瘢痕、肿瘤、严重感染、溃疡和创伤或头颅手术部位者。

1.5 终止标准①出现严重不良事件；②试验过程中出现严重的合并疾病；③不依从设计方案规定者；④患者提出退出试验；⑤不按时复诊或失访者，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.6 治疗方法两组患者均接受常规药物治疗、认知障碍康复训练和运动康复训练。对照组：单用针刺治疗。根据王启才主编的新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》关于中风病和痴呆病的治疗进行辨证选穴。主穴：百会、四神聪、悬钟、太溪、足三里、内关。配穴：肝肾阴虚加肝俞、三阴交，气血虚弱加气海、膈俞，痰浊中阻加丰隆、中脘，瘀血阻络加膈俞、委中。用托尼牌一次性针灸针。各腧穴均常规针刺，留针30min，1次/d，5次为一疗程，疗程间休息2d，共治疗8个疗程。观察组：在对照组基础上加用耳穴埋针治疗。根据王启才主编的新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》关于痴呆病的耳针治疗和《耳穴名称与部位的国家标准方案》辨证选穴。选取心、脑点、神门、枕、肝、肾、神门等，每次选用3～5穴。清铃牌揿针0.20mm×0.6mm常规消毒后，按压到耳穴上，两耳交替进行，3天换1次，并嘱患者每天按压3～4次，每次每穴1～2min。两组均治疗8周。

1.7 观察指标采用洛文斯顿（LOTCA）认知成套测验报告评价患者治疗前和治疗8周后的认知功能。

1.8 疗效评价标准采用LOTCA认知成套测验报告［8］，包括定向、知觉、视运动组织、思维运作、注意与集中五大方面22个项目，总分91分，得分越高，表明认知功能越好。

1.9 统计学方法采用SPSS 20.0软件统计分析。计量资料以均值±标准差（）表示，进行正态性及方差齐性检验；符合正态分布和方差齐性的，组间比较采用两独立样本t检验，P值用Benjamini & Hochberg法矫正。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后LOTCA评分比较见表2。两组治疗前LOTCA评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组治疗后LOTCA分值与本组治疗前比较，以及两组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明两组均可改善患者的认知功能，观察组的疗效优于对照组。

表2 两组治疗前后LOTCA评分比较（，n=30） 分

表2 两组治疗前后LOTCA评分比较（，n=30） 分

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较， #P<0.05。

组别 时间 定向 知觉 视运动组织 思维运作 注意与集中 总分观察组治疗前 2.77±0.77 12.67±1.18 14.03±0.89 12.50±1.38 1.70±0.70 43.67±2.64治疗后 6.70±1.02*# 21.93±1.39*# 24.90±1.56*# 24.40±1.45*# 3.10±0.76*# 81.03±3.80*#治疗前 2.73±0.78 12.83±1.76 14.40±1.35 12.03±1.52 1.53±0.57 44.53±2.66治疗后 4.97±0.89* 19.17±1.42* 20.87±1.81* 20.47±1.78* 2.70±0.70* 68.17±2.55*对照组

2.2 两组治疗前后LOTCA评分差值比较见表3。除注意与集中外，两组治疗前后LOTCA评分差值比较，各项及总分差异均有统计学意义（P＜0.05），说明除注意与集中外，两组各项及总分均有显著性提高，其中定向提升最快，其次是视运动组织，再次是思维运作，最后是知觉。

表3 两组治疗前后LOTCA评分差值比较（，n=30） 分

表3 两组治疗前后LOTCA评分差值比较（，n=30） 分

组别 定向 知觉 视运动组织 思维运作 注意与集中 总分对照组 2.23±0.73 6.33±1.65 6.47±1.61 7.43±2.03 1.17±0.65 23.63±1.99观察组 3.93±0.78 9.27±1.51 10.87±1.76 11.90±1.81 1.40±0.86 37.37±3.17 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.238 ＜0.001

3 讨论

现代医学方面，脑卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中发生后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合症状。卒中后认知功能障碍为血管性认知功能障碍（VCI）的一部分，其包括卒中后痴呆（PSD）及非痴呆型卒中后认知障碍（PSCI-ND）［9］。脑卒中主要发生在左侧大脑半球、丘脑、前脑和额叶，脑卒中后认知障碍主要是由于损害了与额叶功能相关的神经环路［10］。

传统医学方面，中医学是根据“认知障碍”的临床症状如记忆力下降、反应迟钝、注意力下降等来命名的，命名为“善忘”“愚痴”“健忘”“呆病”“文痴”等，属于神志病范畴。从脏腑辨证方面看，神志病的病位在脑，根本在肾，与心、肝、脾等脏腑密切相关。王清任从病位上分析了脑卒中后认知障碍，他在《医林改错·脑髓说》中指出：“高年无记性者，脑髓渐空。”杨上善注曰： “胃流津液渗入骨空，变而为髓，头中最多，故为海也。是肾所生，其气上输脑盖百会穴，下输风府也。”曹慧娟［11］认为五脏之中，心为君主之官，统领五脏的生理活动，故在认知障碍的治疗上，应以调心为主，从“心”论治是中医治疗认知障碍的一条重要途径。从中医证候分型方面看，肾虚证、痰浊证及血瘀证最为常见，可以为临床治疗提供指导。冯姣姣等［12］从中医机制研究方面把轻度认知障碍分为5个证型：肾精不足，髓海空虚型；痰浊上蒙，清窍被阻型；瘀血阻滞，脑络痹阻型；心气不足，气不生神型；肺虚督亏，五脏虚损，脑消髓减型。

卒中后认知障碍对于患者的整体康复极为不利，及时进行认知损害评估，早期诊断卒中后认知障碍并尽早采取综合的干预措施，可提高卒中患者的康复质量。综合干预措施包括对已知危险因素的干预和预防、药物治疗、西医康复治疗和中医传统康复治疗。中国卒中学会和认知领域专家在共同撰写的专家共识中着重提到，对于脑卒中后认知障碍要做到及早筛查发现，及时综合干预［13］。

本研究在综合干预措施的前提下，着重比较和分析针刺治疗和耳穴埋针联合针刺治疗两种方法对脑卒中后认知障碍的疗效。针灸治疗被世界卫生组织（WHO）推荐为治疗脑卒中的有效治疗手段。近年来针灸在治疗脑卒中后认知障碍的研究上取得了较大进展，发表了大量文献。林晓岚等［14］通过中国知网（CNKI）文献总库、维普资讯网、万方数据库检索，选取以针灸为主要治疗手段，主治脑卒中后总体认知功能障碍的相关疾病为研究对象进行Meta分析，发现在治疗患者认知障碍方面针灸疗效优于基础治疗。刘斐雯等［15］通过分析针刺结合认知训练、针刺结合药物、针刺结合物理疗法等综合疗法，发现针刺综合疗法治疗脑卒中后认知障碍的效果优于单一疗法。曾友华等［16］在研究针刺治疗脑卒中亚急性期轻度认知功能障碍的临床疗效中，将100例脑梗死、脑出血亚急性期合并蒙特利尔认知评估≤26分的患者，在常规治疗基础上随机分为认知康复训练组和针刺治疗联合认知康复训练组，两组患者治疗4周、8周后FMA量表评分、Bathel指数评分、MoCA量表评分，针刺治疗联合认知康复训练组均较认知康复训练组明显提高，说明针刺治疗在认知康复训练和常规治疗基础上，可提高脑卒中亚急性期轻度认知功能障碍患者的认知功能和日常生活能力。王博等［17］通过总结针刺治疗认知功能障碍的机理，从针刺可以通过改善脑血流及血液流变、减轻缺血对神经元造成的损伤、降低C反应蛋白的浓度、刺激处于休克或休眠状态的脑神经细胞等方面，发现针灸可改善认知功能。古代著作中关于针灸治疗健忘、痴呆等认知功能障碍方面的书籍很丰富，《针灸甲乙经》中记载“列缺、天府和涌泉各主善忘”，“失智，内关主之”，“神门主神气不足”。《针灸大成》记载“神门去心性之痴呆”，“百会主头风中风，主惊悸善忘，忘前失后，心神恍惚”。《黄帝明堂灸经》中记载“中冲二穴，兼主神气不足”。

耳针疗法是一种安全、便捷、更易被患者接受的中医传统治疗方法。耳穴［18］是分布于耳廓上的腧穴，是人体各部位与耳廓联系的体表反应点。当肢体或内脏发生疾病时，耳穴会呈现出多种变异现象，如色泽形态的变异、痛阈的降低、电特性的改变等，即阳性反应，又称病理反应。这些耳穴反应的变化特征，可以协助诊断疾病及指导针灸治疗。耳穴埋针已经逐渐形成了比较系统的理论基础。一是全息理论。20世纪50年代（1957年）法国医学博士P.Nogier发现“外耳并非单纯为一弯曲软骨，它与内脏存在密切关系”，提出了形如胚胎的“倒置耳穴图”。国际全息生物学学会终身主席、山东大学全息生物学研究所所长张颖清教授创立的全息胚学说和生物全息律，为耳穴分布规律提供了有力武器。二是中医的藏象经络学说。全身的五脏六腑、四肢百骸都通过经脉和耳朵发生着直接或者间接的联系。《灵枢·口问》：“耳者，宗脉之所聚也。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听。”刘礼梅［19］通过观察120例中风患者耳廓相应特定区域（枕、颞、额、皮质下、脑干）的病理表现，发现其病理改变主要为变色、脱屑和皱折，丰富了脑血管疾病的耳廓望诊及治疗的科学依据。隋雨荧等［20］通过电子检索中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文期刊数据库（VIP）和万方学术期刊全文数据库、中国生物医学文献光盘数据库（CBMdisc）等数据库中1980年1月—2015年2月收录有关耳穴治疗神志病的临床文献，将纳入文献进行描述性分析，发现主穴使用频率最多的为神门和皮质下，配穴选用最多的为脾和肝；耳穴对应的解剖学位置中选用较多的为耳甲和对耳屏。王澍欣等［21］为了比较耳针配合体针和单纯体针治疗非痴呆型血管性认知功能障碍的疗效差异，将100例非痴呆型血管性认知功能障碍患者随机分为耳针配合体针组和体针组，比较两组患者治疗前、治疗2周、治疗4周后蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和社会功能活动问卷（FAQ）评分，发现两组患者治疗后MoCA总分均有所提高（均P＜0.01），且耳针配合体针组较体针组提高明显（P＜0.01），两组患者FAQ得分均有所下降（均P＜0.05），且耳穴配合体针组较体针组下降明显（P＜0.05），说明耳针配合体针治疗能有效提高非痴呆型血管性认知功能障碍患者的认知功能和社会功能，优于单纯体针治疗。揿针作为一种特殊的针灸针，其材质与普通针灸针完全相同，操作方便，无痛苦，无副作用，起到延伸治疗，增加累积刺激量，以时效积累量效，从而起到持续治疗和强化治疗的作用，揿针埋针具有全天候24h治疗作用，不断地促进经络气血的运行，激发人体正气，值得临床推广。

本研究结果显示，观察组耳穴埋针联合针刺治疗与对照组单纯针刺治疗对改善脑卒中后认知障碍均有一定的临床疗效，两组治疗后LOTCA各项评分和总评分均比治疗前提高，且两组治疗后LOTCA各项评分和总评分比较有显著性差异，显示耳穴埋针联合针刺治疗在改善认知障碍方面较单纯针刺疗效更为显著。在临床中，我们应提倡应用以针灸为主的综合疗法，制定出一个在多种疗法之间和各疗法的生物效应规律协同增效的基础上的最佳疗效优势诊疗方案。本研究由于时间和人员限制，样本量较少，观察指标较简单，希望后期增加样本量，能够更加深入观察耳穴埋针联合针刺治疗和单纯针刺治疗脑卒中后认知障碍的临床疗效和特点。