针刀联合仰卧位（定点）牵旋复位手法治疗椎动脉型颈椎病临床观察

★ 姚奕凯 赵听 沈友水 王辉 张玮**（1.江西中医药大学017级硕士研究生 南昌0004；.湖北省襄阳市南漳县人民医院康复科 湖北 襄阳 441500；.江西中医药大学第二附属医院针灸康复科 南昌 0004）

椎动脉型颈椎病（CSA）是因各种机械与动力性因素致使颈部椎动脉遭受刺激或压迫，导致颈部椎动脉狭窄、折曲，致使椎动脉对脑干或迷路的血供不足而引起的以眩晕为突出表现的一种疾病。专家预测，在未来50年内，颈椎病患者的病人数量将取代以体力劳动为主要诱因的腰腿痛病人数量，从而成为骨伤针推等临床科室的主要诊疗疾病之一［1］。近年来，采用针刀疗法治疗颈椎病取得了一定的疗效。但目前针刀治疗颈椎病的治疗点位多集中在上颈椎，且不重视手法在治疗中的重要性。笔者多年来在临床中采用针刀联合仰卧位（定点）牵旋复位手法治疗椎动脉型颈椎病取得了较好的疗效，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料80例CSA患者均来自于2017年11月—2018年5月在江西中医药大学第二附属医院针灸康复科。按分层随机化的方法分为观察组和对照组，各40例，2组患者一般情况的比较无明显差异（P＞0.05）。具体见表1。

表1 2组患者间的一般情况（）

表1 2组患者间的一般情况（）

性别/例组别 年龄/岁 病程/a男 女 总数观察组 22 18 40 44.35±7.60 5.24±3.42对照组 21 19 40 45.76±8.40 5.51±2.67

1.2 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［2］的标准拟定：（1）患者多见于中老年人，慢性起病、时轻时重、反复发作。（2）患者有猝倒病史，并伴有颈性眩晕。（3）旋颈实验阳性，头颈部活动时偶伴有眩晕、恶心等症状。（4）颈部X线片示颈部退行性变、钩椎关节增生。（5）患者多伴有交感神经的症状。（6）排除眼源性、耳源性眩晕。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②经颅多普勒超声（TCD）检查显示患者椎—基底动脉血流量、血流速等指标异常；③年龄在25～65岁之间。

1.4 排除标准①不符合CSA的临床诊断标准；②眼源性、耳源性眩晕，及颅内肿瘤等疾病引起的眩晕；③患有严重的心脑血管疾病；④凝血功能异常及精神疾病患者。⑤不能配合研究计划的患者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 观察组

（1）针刀治疗 ①体位：患者俯卧位（前两次治疗体位），使其头顶与床头平齐，低头内收下颌。第三次治疗时患者仰卧位。

②定点：按照江西中医药大学张玮“五线法”治疗颈椎病的多年经验选取治疗部位，着重解决棘突、关节突、上项线、肩胛骨内侧缘及中斜角肌等部位受累的关节囊和韧带等软组织问题。五线分别为：第一条线，即上项线枕外隆突与颞骨乳突之间的一条弧形向上的骨嵴，在两侧上项线中1/3的位置上各选取两点（第一次与第二次治疗的部位稍有不同）；第二条线，即颈部第2～7棘突的连线（第一次选取2、4、6颈椎棘突，第二次选取3、5、7颈椎棘突）；第三条线，即第2～7颈椎两侧关节突连线（距离颈椎棘突中点1.5～2.0cm），即颈椎上下关节突关节囊的部位（第一次选取2、4、6颈椎关节突，第二次选取3、5、7颈椎关节突）；第四条线，即两侧肩胛骨内侧缘的连线（每次选取2～3个点）；第五条线，即两侧中斜角肌的走行部位（与从乳突顶点到第6颈椎横突连线重合，此为第三次治疗部位），在此线上选取4～5个点位。

③操作：先用0.5%碘伏消毒液消毒定点部位，然后用1%的利多卡因局部麻醉。上项线松解术：针刀的刀口线与身体的纵轴平行与皮肤表面垂直进针，刺入皮肤、皮下组织直达骨面，然后刀口线调整90°，横行切割2～3刀（斜方肌、胸锁乳突肌、头夹肌、头半棘肌），针下有松动感后出针；颈椎棘突松解术：针刀刀口线与脊柱纵轴平行，垂直于皮肤进针，直达骨面在棘突上下纵行切割2刀，切割的过程中针刀一定要紧贴骨面不可深入，刀下有松动感后出针；关节突关节松解术：定点，针刀刀口线与脊柱纵轴平行，垂直于皮肤进针，到达骨面后针口线调整60°左右与关节间隙平行，切开关节囊2～3刀；肩胛骨内侧缘松解术：针刀刀口线与肩胛骨内侧缘平行、垂直皮肤，刺入皮肤、皮下组织、筋膜肌肉达肩胛骨内侧缘，沿肩胛骨内侧缘铲剥2～3刀；两侧中斜角肌松解术：针刀刀口线与中斜角肌走行一致，垂直与皮肤进针松解5～6个点位。所有针刀施术完毕后，再次用棉签醮沾碘伏消毒液消毒，然后用创可贴贴敷针刺部位。以上操作1次/周，三周一个疗程。

（2）手法操作 患者呈仰卧位于治疗床上，头下垫一软枕，施术者坐于患者头部前方，以一手掌托住患者下颌部，另一手用拇、食、中指托住患者颈部，双手同时用力向后牵引患者头部，持续30s，间歇放松10s，重复5次。牵引完毕后，术者坐于床头，左手拇指按压锁定住颈椎关节突后粗隆，其余四指扶住颈椎的右侧缘，让患者头面向右转，术者右手掌紧压于患者左侧下颌骨手指自然打开以固定，令患者头颈向右旋转至最大极限位。两手协同用力，左手拇指用寸劲儿向右下方推顶颈椎横突或关节突，右手用寸劲儿向后下牵引患者左侧下颌骨，此时术者可闻及关节错动之“咔嗒”声，左手拇指下可感觉到有关节错动感。然后，让患者的头部转向另侧，使用同样方法操作一遍。

2.1.2 对照组

2.1.2.1 针灸治疗（1）取穴：颈4～颈7夹脊穴、百会、风池、肩井、肩髃、肩贞、颈百劳、列缺。均为双侧取穴。

（2）操作方法：患者取坐位或俯伏坐位，穴位皮肤常规消毒后，用1.5寸毫针，百会穴向后沿皮下平刺0.5～0.8寸，当捻转得气后，再使用滞针手法留针。其余的穴位以常规手法进针，针下得气后留针，约30min。每日一次，治疗3周。

2.1.2.2 药物治疗0.9%的生理盐水250mL配复方丹参注射液40mL静脉滴注，1次/日，治疗三周。

2.2 观察指标分别在治疗前、治疗3疗程后，对2组患者进行颈部椎基底动脉彩超检查及颈部X线片检查，并比较治疗前后椎动脉血流量、平均血流速度、椎动脉血管内径、颈椎生理曲度等数据。并比较2组患者治疗后的临床效果和观察其1年内的复发率。

2.3 统计学方法采用 SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料以表示，针刀组和针刺组间的比较使用独立样本t检验、组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以百分数表示，采用卡方检验，以P＜0.05为显著性检验标准。

3 结果

3.1 疗效标准判定参照《中医病证诊断疗效标准》［2］拟定。痊愈：原有的头痛、眩晕等临床症状完全消失，能正常进行学习和工作；好转：原有的头痛、眩晕等临床症状基本消失，患者偶尔会出现颈肩部酸胀；无效：临床症状无改善。

3.2 治疗结果

3.2.1 2组临床疗效及1年内复发情况的比较见表2。治疗3个疗程后，观察组总有效率为94.34%，对照组总有效率为67.92%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组复发率为12.5%，对照组复发率为20%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组临床疗效及1年内复发情况的比较（n=40）

3.2.2 治疗前后2组患者颈椎生理曲度值变化比较见表 3。治疗后，2组患者的颈椎生理曲度值均较治疗前有显著改善（P＜0.05），观察组颈椎生理曲度的改善优于对照组（P＜0.05）。

表3 2组患者颈椎生理曲度值变化比较（，n=40）

表3 2组患者颈椎生理曲度值变化比较（，n=40）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P <0.05。

组别 时间 生理曲度值观察组治疗前 3.09±1.28治疗后 4.49±2.06*△治疗前 3.06±0.38治疗后 3.90±0.25*对照组

3.2.3 治疗组与对照组组治疗前后TCD检测值比较结果见表4。两组患者治疗后TCD检测值均较治疗前有明显改善（P＜0.05）。且观察组治疗后改善程度显著优于对照组（P＜0.05）。

表4 2组治疗前后TCD检测值比较（，n=40）

表4 2组治疗前后TCD检测值比较（，n=40）

注:与本组治疗前比较；*P<0.05;与对照组比较；△P<0.05。

组别 时间 血流量/mL·min-1)平均血流速/cm·s-1椎动脉内径/mm观察组治疗前 61.13±17.62 11.23±4.03 3.33±0.36治疗后 86.39±19.43*△ 16.24±3.81*△ 3.46±0.27对照组治疗前 60.98±20.14* 10.64±3.73* 3.34±0.27治疗后 71.26±15.92 13.57±4.39 3.39±0.35

4 讨论

CAS（椎动脉型颈椎病）是颈椎病中常见的类型之一，多发于中老年人。现多认为CAS是由于椎体的失稳、错位、颈部软组织的僵硬痉挛等原因，导致椎动脉受到压迫或痉挛、迂曲、变窄，椎—基底动脉供血不足而形成的一种疾病。临床上患者表现为突发头痛、头晕、颈部酸胀疼痛、恶心、呕吐、乏力等症状。非手术治疗如今被广大医务工作者和病人作为临床首选方法。而在保守疗法中仰卧位（定点）牵旋复位手法联合针刀疗法效果明显疗效确切。

仰卧位（定点）牵旋复位手法是张玮集众家之长，而独创的颈椎治疗手法。其特色在于实施颈椎复位前，先进行颈椎的仰卧位牵引手法。仰卧位颈椎的牵引手法能在一定程度上增加椎间隙和椎间孔，缓解或解除对椎动脉的压迫和刺激，改善血管痉挛、狭窄状况，从而增加病变组织的血供，恢复或改变退化颈椎的曲度［3-4］；而旋转手法能够打开椎体的关节间隙如关节突关节，解除滑膜的嵌顿恢复颈椎的正常序列，使行走于横突孔的扭曲椎动脉得以伸直，从而改善椎-基底动脉的血供，减轻患者头晕、恶心等症状［5-7］。多位研究者等［8-11］通过仰卧位牵引手法治疗椎动脉型颈椎病患者发现，经过治疗后患者椎动脉的平均血流速度有明显的改善。钟文等［12］在临床上运用针刀治疗颈椎病所致的眩晕也取得了较好的疗效。张慧等［13］通过针灸配合旋转复位手法在对椎动脉型颈椎病的患者进行治疗后，通过经颅多普勒超声检测发现治疗后患者的双侧椎动脉-基底动脉平均血流速度、收缩期峰值血流速度明显改善且血管搏动指数、阻力指数明显下降。此外通过对患者血清学指标检测也发现治疗后其神经元特异性烯醇酶（NSE）以及内皮素（ET）水平也明显下降。研究表明，当椎-基底动脉供血不足时会引发机体代偿出现障碍而引起神经细胞损伤，其破坏后会不断释放NSE［14］。从微观生化视角研究得知，针刀松解痉挛肌肉，能够降低血管内ET（内皮素）的含量，在一定程度上恢复颈部血管的正常舒张生理功能，促进脑组织的正常灌注，起到治疗CSA的作用［15］。而沈羽思等［16］在对CSA患者进行针灸联合牵引推拿手法后也同样发现了治疗后双侧椎动脉-基底动脉收缩期血流速度、舒张期血流速度以及平均血流速度较对照组明显升高。

针刀是传统中医针刺吸收现代西方医学手术刀优点发展而来，不但具有中医针刺调节阴阳平衡、疏通气血经络的作用，还兼具西医手术刀切割松解减压的功能。根据张玮“五线法”治疗颈椎病的点位可知，第二、第三条线与人体督脉及足太阳膀胱经后方走行相吻合。用针刀在第二、第三条线上治疗，不仅能够松解颈后粘连钙化的肌肉软组织从而缓解血管痉挛、改善局部血液微循环，还能在松解的过程中强刺激以上两条经脉。而督脉为“诸阳之会”、足太阳膀胱经为巨阳之脉，刺激以上两条经脉能够激发阳气，气为血之帅推动血行、气能生血，从而为改善头面清窍的血供提供物质基础，进而改善患者头晕症状。通过针刀对第一条线枕下肌群的松解，能够缓解枕下肌群的痉挛，减轻痉挛肌肉对椎动脉的压迫，从而缓解患者头晕的症状［17-20］。早在2014年陈南萍等［21］通过针刀松解颈部肌肉结合压痛点强刺激推拿及陈氏“颈椎矢轴小角度四步整脊手法”明显增加CSA患者椎动脉平均血流速度且不高于60cm.s-1，其搏动指数由于解除了椎体小关节以及周围紧张组织的松解对椎动脉卡压的缓解也得以降低。

在临床上颈椎病患者颈椎X线片常见生理曲度的改变，生理曲度的异常被认为是颈椎失稳的早期征象和客观指标［22］。有研究发现，95%以上的上颈椎不稳患者会出现眩晕的症状，当上颈椎出现不稳时，会使动静脉受到压迫、牵拉、扭曲出现眩晕的症状［23］，颈椎及其周围组织的退变是椎动脉型颈椎病发病的病理性基础。针刀通过松解附着于椎体上的肌肉等软组织的粘连，能改善肌肉、筋膜的痉挛状态，使颈部组织向正常功能状态恢复，促进颈椎正常力学平衡的重建［24］。仰卧位（定点）牵旋复位手是在用针刀对颈部局部组织进行有效松解后，通过纠正错位颈椎节段而减轻其对颈部动静脉的压迫，从而改善椎-基底动脉的血供，起到较好缓解和治疗CAS的目的。

综上所述针刀联合仰卧位（定点）牵旋复位手法治疗椎动脉型颈椎病能有效改善患者的临床症状，且此种方法，不存在旋转角度过肩的情况，值得临床推广借鉴。