房室结消融联合永久性起搏器植入治疗心室率控制不佳的心房颤动1例报道

刘旭阳，黄满香，叶才盛

（江西省井冈山大学附属医院心血管内科，吉安 343000）

心房颤动（简称房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性心律失常，心房因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导，造成极不规则的心室率，导致心脏泵血功能下降[1]。目前，房颤治疗的主要策略是节律控制和心室率的控制。而长期心室率控制方法包括长期口服药物控制心室率以及房室结消融联合永久性起搏器植入。本文对1 例药物治疗不佳的持续性房颤患者给予房室结消融联合永久性起搏器植入治疗，报道如下。

1 病例介绍

患者，男，67 岁，因反复胸闷、气促、心悸 7 年于2019 年4 月20 日入院。2012 年开始出现胸闷、气促、心悸，无胸痛，无咳嗽、咳痰、发热，当时行心电图示：快速房颤，建议患者行射频消融手术，由于经济因素，患者及家属拒绝，平时服用华法林3mg qd 抗凝，服用地高辛0.125mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片 142.5mg qd 控制心室率，但疗效不佳，反复因胸闷、气促、心悸等症状住院。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认吸烟、嗜酒史。入院查体：P 118 次/min BP 132/76mmHg甲状腺未触及肿大，颈静脉充盈，双肺底可闻及湿性啰音，心率128 次/min，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩檫音，腹平、软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断： 心律失常 快速房颤 心功能III 级 （NYHA 分级）。入院后完善相关检查，NT-proBNP：2182pg/ml；凝血功能：INR 2.18；心肌标志物、血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、血脂、CRP、D2 聚体、甲状腺功能、肿瘤标志物均正常；心电图示：快速房颤（心室率 128 次/min）（图1）；胸片示：心影增大，双肺纹理增多； 超声心动图示： 左房增大（47mm），二尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退，左室大小正常，EF：51%；24h 动态心电图示：快速房颤，平均心率113 次/min，最快心率 200 次/min，最慢心率 75 次/min。鉴于患者药物治疗效果不佳，症状明显，同时节律控制策略又不适合，遂决定对患者给予房室结消融联合永久性起搏器植入治疗。手术过程顺利，术后心电图如下（图2）。

图1 快速房颤（心室率128 次/min）

图2 术后起搏心律（心室率60 次/min）（QRS 波时限118ms）

出院后规律服用抗凝、抑制心肌重构、抗心衰等药物。术后门诊定期随访，术后1 个月，平素一般活动偶有胸闷，无胸痛、心悸。术后3 个月，平素一般活动无胸闷、气促、心悸。术后6 个月，轻度体力劳动未出现胸闷、气促、心悸，复查心脏彩超左房内径大小恢复正常。术前、术后超声心电图结果如下（表1）。

表1 患者术前、术后超声心电图各参数比较

2 讨论

房颤的发生机制主要是触发机制及维持机制,其两大主要的治疗策略是节律控制和心室率控制[2]。导管射频消融术是房颤患者维持窦性心律的首选手术方式。随着操作技术不断成熟和各房颤中心的不断建立，导管射频消融术的成功率也不断提高，但常需经多次消融，消融方式也较为复杂，除了肺静脉电隔离外，还需做基质改良，尤其是持续性房颤[3]。临床上有些房颤患者难以或者拒绝行导管射频消融术，则心室率控制显得尤为重要。

本例患者早期因经济因素一直拒绝行导管射频消融术，后成为持续性房颤患者，多次因快速房颤反复住院，但给予最大目标剂量的药物控制心室率，心室率仍控制不佳。2018 房颤指南推荐[2]：对于心室率快、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者,可行房室结消融联合永久性起搏器植入控制心室率（Ⅱa 类推荐，B级证据 ）。鉴于此，我们采取了房室结消融联合永久性起搏器植入治疗这一策略。术后患者定期门诊随诊，随访结果令人满意： 患者未再次出现胸闷、心悸等症状；生活质量明显提高；超声心动图提示各参数较前改善，左心房大小缩小。本文介绍的病例，其治疗亦有不足之处，如考虑给以生理性起搏—希浦起搏可能对患者更为有利。尽管经过短时间内的随访，目前的治疗效果令人满意，远期效果如何，还是需要进一步随访。

房室结消融联合永久性起搏器植入治疗心室率控制不佳的房颤患者，其优点在于：改善胸闷、气促、心悸等症状，提高生活质量；改善心脏功能，降低心力衰竭的发生率，减少患者住院率；避免服用抗心律失常药物以及其带来的副作用； 手术时间短，医疗费用相对更少，更易让患者接受[4]。然而，不足之处在于：仍需要长期服用抗凝药物；不可避免的存在起搏器依赖[5]。因此，对于心室率快、症状明显，且药物治疗效果不佳的房颤患者，房室结消融联合永久性起搏器植入可有效控制心室率，改善症状，提高生活质量。