一种新型实用小器械在胸腰椎骨折经皮椎弓根螺钉植入中的应用＊

陈云生，钟鸣亮，陈荣春，徐灿华，曾国华

（南昌大学附属赣州医院脊柱外科，赣州 341000）

经皮椎弓根螺钉内固定技术的临床使用越来越广泛，其已被认为是安全、有效的一种脊柱微创内固定技术[1-3]。然而，经皮椎弓根螺钉的准确植入，需要术中C 型臂X 线多次透视确定下进行，这无疑增加医患双方X 放射线的暴露风险，延长手术时间，甚至有其他影响如手术区的污染等。我院在长期的临床工作实践中，自制了一种经皮穿刺椎弓根钉辅助小器械，旨在简捷引导穿刺进针，缩短手术穿刺及置钉时间、减少术中透视次数等，现将有关的临床运用体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014 年 6 月-2017 年 6 月期间，共有66 例患者接受经皮穿刺椎弓根螺钉内固定手术治疗，按手术置钉方式的不同分为观察组（使用辅助器组）35 例（156 枚），其中，骨折椎 T11 4例，T12 7 例，L1 12 例、L2 7 例、L3 4 例、L4 1 例。对照组（常规透视下经皮置钉）,31 例（138 枚），骨折椎 T11 4 例，T12 7 例，L1 10 例、L2 5 例、L3 3例、L4 2 例。所有手术均在同一组具有6 年以上、接受过脊柱微创外科学习的脊柱外科医师完成。术中透视操作者为具有3 年以上经验的技师。两组患者的一般资料见表1，两组资料统计分析具有可比性。病例纳入标准：具有完整的胸腰椎X 线、CT 及MR 等术前影像资料，单一创伤性椎体骨折，伤椎位于T11～L4 之间；符合经皮穿刺椎弓根螺钉内固定手术指证； 经皮穿刺置钉手术过程连续性良好。排除标准：术中穿刺置钉时，由于各种原因出现置钉过程中断的患者； 椎体骨质疏松不宜置钉者；脊柱畸形严重影响经皮穿刺置钉者。

表1 两组一般情况比较

1.2 操作方法

1.2.1 手术器械 山东威高UPASSⅡ空心长尾经皮椎弓根螺钉；自制经皮椎弓根穿刺进针辅助器（实用新型专利，专利号：201520605449.0），见图1 和图2。

图1 经皮椎弓根穿刺进针辅助器平面图

图2 经皮椎弓根穿刺进针辅助器实物及模型操作图

1.2.2 穿刺置钉方法 所有患者均全麻插管、专用脊柱手术床俯卧位手术。观察组：术前C 型臂X 线机体表定位目标椎体的椎弓根点，并标志。以穿刺点为中心，偏向外侧作一1.5cm～1.8cm 的横行皮肤切口，血管钳撑开钝性分离皮下组织，使能容纳一食指前端，利用食指指尖触摸椎弓根进针点（腰椎可触摸人字嵴，下胸椎可触摸横突最高点），食指指尖感知进钉点位置后，抽出该食指，套好经皮椎弓根穿刺进针辅助器，重新插入食指并放置于进钉点处，调整食指角度，沿穿刺辅助小器械的凹滑槽插入穿刺针进行穿刺（见图2），穿刺针进入骨质约0.5cm 后，拔出穿刺针芯，无阻力下插入导丝，完成所有目标椎体穿刺并插入导丝后，C-型臂X 线机正侧位整体透视确定穿刺置入的导丝位置正确后，沿导丝植入椎弓根螺钉。对照组：术前定位同观察组。于体表标志点作一约1cm 的小切口进行椎弓根穿刺，穿刺针进入骨质约0.5cm 后，C 臂X线机正侧位透视穿刺点 （可能需要多次调整），分析穿刺点可行后，穿刺针继续穿过椎弓根，约至椎体中后1/3 处，再次C 臂机正侧位透视判断穿刺位置可行性，抽出穿刺针芯，置入导丝，确定导丝位置正确后，延长皮皮肤切口至1.5cm-1.8cm 左右，分离皮下组织，植入椎弓根螺钉。同样方法完成其余目标椎体置钉。

所有目标椎弓根螺钉植入后，再进行整体正侧位透视，判断椎弓根位置的正确性。

1.3 观察指标及随访方法 记录单纯经皮穿刺及置钉时间、术中穿刺出血量、术中透视次数及置钉的准确率，手术穿刺的并发症。经皮穿刺及置钉时间的计算为术中第一次穿刺至所有的经皮螺钉植入完毕所用的时间。术中透视次数为第一次穿刺至所有的经皮螺钉植入完毕的透视次数。置钉准确率由2 名工作5 年以上的脊柱外科医师及1 名副高级放射科医生分析术后X 线正侧位片确定，有争议的进行CT 扫描，采用Rajasekaran 标准评价[4]。

2 结果

所有患者手术过程顺利，置钉分布为伤椎上下相邻椎体或合并伤椎置钉。经皮椎弓根穿刺过程中无发生血管、神经损伤的并发症。

观察组35 例患者，共穿刺置钉156 枚。其中，伤椎置钉8 例共48 枚； 经皮穿刺置钉时间平均(25.9±3.5)min，术中穿刺出血量平均(10.4±4.3)ml，术中透视次数(5.6±1.8)次；有1 枚椎弓根螺钉穿破椎弓根外壁，无神经压迫。对照组31 例患者，共穿刺置钉 138 枚。其中，伤椎置钉 5 例共 30 枚；经皮穿刺置钉时间平均(33.8±2.5)min，术中穿刺出血量平均(15.5±3.5)ml，术中透视次数(18.5±2.5)次；穿破椎弓根内壁及外壁各1 枚，无神经症状。

两组患者的穿刺时间及术中透视次数比较差异有统计学意义（P＜0.05），而穿刺出血量、置钉的准确率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者手术参数比较

3 讨论

临床上，经皮椎弓根钉固定技术应用于治疗脊柱骨折等疾病的最大优点是减少置钉对椎旁肌的损伤，最初在1977 年由Magerl[5]首先提出并应用，但其时为外固定方式，有许多缺点与不足。2001 年，Kevin T.Foley[6]首次报道了 SEXTANT 系统的经皮椎弓根钉内固定技术，在与影像技术的密切结合下，解决了以往技术的不足，真正实现了微创的优越性，并逐渐得到普及和临床推广。目前，经皮椎弓根钉内固定术已成为脊柱内固定手术中常用的微创技术之一。但对于初学者来说仍有许多难点： 需要多次X 线透视来确定穿刺点及监视穿刺进针方向，增加医护人员及患者的放射暴露的风险，延长了手术时间；反复多次地穿刺操作破坏了进针点正常结构，容易出现穿刺并发症等。因此，经皮穿刺椎弓根钉固定技术以及器械在不断研究和改进。其中，采用术中CT 导航，有效提高了经皮椎弓根螺钉置钉准确性，减少手术并发症[7,8]，但其步骤繁琐，需要投入大量的人力和物力，难以向基层医院推广。实际上，经皮椎弓根钉技术在国内的临床应用中，出现了许多改良方法[9-11]，均取得了较满意的疗效，且与计算机辅助下的置钉准确率并无明显差异[12]。对于有经验的医师来说，如何高效、快捷、准确地完成置钉，可能均有不同的手术技巧及经验体会。我们在总结多年“经皮手法穿刺置椎弓根钉技术”[9]的经验后，自制了经皮椎弓根穿刺进针辅助器，为证实其在临床实践中的作用，通过与对照组的对比，在穿刺置钉时间、穿刺出血量及术中透视次数具有统计学意义（P＜0.05），而且能达到相似的置钉准确率。

因此，经皮椎弓根穿刺进针辅助器在经皮置钉过程中具有缩短穿刺置钉时间、减少损伤出血、减轻射线危害等优点。此外，还具有以下几点值得临床推广应用：⑴制作简便及成本低廉。只要合适用柔韧易折的金属片，经按图形裁剪卷折就可自制而成（如图1）。⑵操作简单，避免术中潜在穿刺意外。在一些创伤骨科手术中，手套破损发生率可高达50%[13]，特别在非导航辅助下经皮椎弓根穿刺置钉的临床操作中，手套破损时有发生，不仅增加手术感染风险，甚至引起血源性传染病的意外发生，而我们设计的辅助器具有导入穿刺针的凹槽，导针沿凹槽滑入定位点即可，不必担心穿刺针刺破手套、污染术野等。⑶可用于多种脊柱疾病的经皮椎弓根螺钉固定术中。除用于无神经损伤的胸腰椎骨折外，退变性腰椎疾病的微创经皮椎弓根螺钉内固定术式中也最为常用。