改良后TIP在小儿尿道下裂中的应用研究＊

王江华，吴文波，吴竞生

（江西省儿童医院，南昌 330000）

小儿尿道下裂是一种小儿泌尿系统常见的先天生殖器畸形，并且呈现逐年上升趋势[1]。其临床特征主要为尿道异位开口于尿道腹侧，并且存在不同程度的阴茎下曲，使得患儿无法站立排尿，需进行蹲位排尿，严重影响着患儿的身心健康[2,3]。手术治疗是治疗该病的唯一方式，然而临床上存在着多种手术方式，且各有利弊，包括尿道口基底血管皮瓣法、横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术、尿道板纵切卷管尿道成形术（TIP）等，其中TIP 以耗时短、操作简单等优势备受医学工作者青睐。随着医学事业的发展，TIP 术也得到相应的改进，这也提高了手术的成功率，减少了相应并发症的发生[4]。本研究就对改良后TIP 术在小儿尿道下裂中的应用进行探究，为其临床推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 80 例于 2017 年 1 月-2018 年9 月在我院接受治疗的尿道下裂患儿纳入研究，所有患儿均为男性，按随机数字表法分为观察组与对照组各 40 例，对照组年龄1-8 岁，平均（3.81±1.64）岁；其中阴茎体型 22 例、冠状沟型 15 例、阴茎阴囊型 3 例。改良组年龄 1-7 岁，平均（3.88±1.72）岁；其中阴茎体型21 例、冠状沟型16 例、阴茎阴囊型3 例。两组患儿一般资料差异无统计学意义（P＜0.05）。本研究经我院伦理委员会批准。纳入标准：⑴首次接受手术治疗的患儿；⑵为非会阴型尿道下裂患儿；⑶患儿年龄为1-10 岁；⑷患儿家属知情并签署知情同意书者。排除标准：⑴存在泌尿系统感染的患儿；⑵资料不全者的患儿；⑶阴茎弯曲＜15°的患儿。

1.2 手术方法 术前处理：使用肥皂液清洗患儿会阴与阴茎，2 次/d，连续清洗3d，叮嘱患儿家属给予患儿流质饮食。常规术前备皮，术前6h 内禁止饮食，术前0.5h 预防使用抗生素，年龄为1-7 岁的患儿行基础麻醉，年龄为7-10 岁的患儿行基础麻醉＋硬脊膜外阻滞麻醉，所有患儿均用6-10 号硅胶从尿道开口处插入膀胱作为导尿管。

对照组：采取传统TIP 手术治疗，使患儿呈仰卧位，常规消毒、铺巾。在阴茎头部用丝线纵向缝合做牵引，保留6-8mm 尿道板，近端距尿道口2-3mm，远端距阴茎冠状沟5-8mm，作U 形切口设计，将尿道板两侧切开，切口深度至海绵体白膜层。于冠状沟8-10mm 处将包皮环形切开，实行包皮脱套。于尿道板中央行纵向切口，形成新的尿道，并依据腹侧创面大小，纵切背侧包皮，覆盖形成尿道，适当修整后缝合切口，注意压力适度均匀包扎、固定阴茎。

改良组：采取改良TIP 手术治疗，患儿呈仰卧位，同样进行常规消毒、铺巾。保留尿道板完整，在阴茎头部纵向缝合做牵引，设计两侧阴茎的纵行对称标记线，近端距尿道口2-3mm，远端距阴茎冠状沟5-8mm，作U 形切口。随即从尿道板两侧按标记线纵行切开皮肤并进行分离，使两侧皮瓣呈U 形缝合，若患儿尿道板足够宽，手术者可不采取纵切，而切开部分相对狭窄的尿道板。将龟头尿道沟切开后，使龟头两侧裸露，包裹新尿道，缝合。注意压力适度均匀包扎阴茎，缝合时可对包皮外观进行适当修复，放置导尿管，固定阴茎。

所有患儿均可于术后5-7d 更换包扎敷料，2-3 周拔除导尿管。对所有患儿进行为时6 个月的随访。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评估 痊愈，阴茎伸直、会阴疼痛消失、尿道正位开口；显效，患儿阴茎伸直、会阴疼痛情况明显改善，偶有排尿疼痛发生；有效，尿道口基本位于龟头前端正位，患儿症状及体征得到一定改善；无效，尿道口异位、阴茎无法伸直，相关症状与体征无改善。总有效率=（痊愈数+显效数+有效数）/总例数×100%。

1.3.2 统计两组患儿尿瘘、尿道狭窄及切口感染等相关术后并发症发生情况。

1.3.3 根据Weber 等[5]的文章制定小儿阴茎感知评分量表（PPPS），该量表包括总体外观、龟头外形、包皮外形、尿道外口位置及外形 4 个项目，每一项目按受试者主观意愿打分：3 分，十分满意；2 分，满意；1 分，不满意；0 分非常不满意。评分由患儿家属与非手术医师 （尿道下裂手术经验丰富的医师）分别独立完成。

1.4 统计学方法 所有所得数据均用SPSS22.0 软件分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采取t检验，计量资料用率表示（%），采取 χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效情况 改良组临床总有效率为95.0%，明显高于对照组的 80.0%（P＜0.05），详见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组术后并发症发生情况 手术后改良组存在尿瘘、尿道狭窄各1 例、切口感染2 例，总发生率为10.0%，对照组存在1 例尿瘘、尿道狭窄和切口感染各3 例，总发生率为17.5%，两组比较，无明显差异（P＞0.05），详见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 患儿家属及非手术医师对术后PPPS 评分情况 患儿家属及非手术医师对改良组患儿术后PPPS 评分均明显高于对照组患儿（P＜0.05），详见表3。

表3 患儿家属及非手术医师术后PPPS 评分比较

3 讨论

小儿尿道下裂是一种男性新生儿泌尿系统先天畸形疾病，目前该病具体发生病因尚未明确，有学者认为可能是由于胚胎外生殖器异常所导致的[6]。对于无相关疾病的人体，在正常的生长发育中，阴茎会随着年龄正常发育，且尿道外口位于龟头的正中位置。而对于尿道下裂的患儿，尿道外口异位、阴茎不直是其典型体征，并且对患儿的阴茎外观、排尿功能、生殖功能均会造成一定影响[7-9]。

手术是治疗尿道下裂的唯一方法，主要包括尿道成形和纠正阴茎下弯两部分，可临床上的手术方式较多，且无统一标准，但最终目的都是保留尿道板以及完成一期修复[10]。TIP 手术保留了尿道板并且用卷管形成了新的尿道，这既能够纠正阴茎下弯，有能够构建新的尿道。改良后TIP 术的优势主要表现在一下几个方面： ⑴取材方便且操作简单。本方法中尿道板更加接近生理位置，有利于在患儿原位成形尿道，供血与神经支配丰富，有利于生理功能的恢复，减少相关并发症的发生[11,12]。⑵龟头部海绵体两翼缝合后可将皮管前端完全包埋，使术后形态更加美观。⑶新尿道保持有良好的延续性，成形的尿道外口能够达到龟头最前端，即便术后出现尿道狭窄也多位于尿道外口，易于治疗。⑷纵向切开尿道板能够达到非瘢痕性愈合，为正常上皮组织覆盖生长，使尿道板宽度增加，缝合张力减小，减少术后尿道狭窄的发生[13]。

罗俏等[14]人的研究显示，改良TIP 术的临床有效率为91.5%，本研究对改良后TIP 术的临床疗效及术后相关并发症的统计结果显示，改良组临床总有效率为95.0%，明显高于对照组的80.0%（P＜0.05），可见改良后TIP 能够有效提高临床疗效。并且改良组术后并发症发生数要少于对照组，但差异并不显著（P＞0.05），者同样与罗俏等人的研究相符合，提示改良后方法安全可靠，能够减轻术后并发症的发生。

患儿父母对尿道下裂阴茎外观一般较为了解，手术后患儿阴茎外观不佳可能使患儿父母对手术结局给予负面评价，并且影响到患儿的心理发育，因此不仅要好的疗效，好的外观也同样重要[15]。本研究采取PPPS 评分对术后患儿阴茎外观进行评分，结果显示患儿家属及非手术医师对改良组患儿术后PPPS 评分均明显高于对照组患儿（P＜0.05），这提示改良TIP 术后患儿阴茎外观较好。

综上所述，改良后TIP 可有效提高临床疗效，减少相关并发症的发生，且术后阴茎外观较好，值得临床推广。