氨甲环酸对婴儿法洛四联症手术凝血功能保护的研究

涂洪强，郭晨，张盛

（江西省儿童医院心脏中心，南昌 330006）

近年来，随着外科技术的发展，先天性心脏病的手术纠治取得了优异的成绩,尤其在婴幼儿危重复杂先天性心脏病方面,取得了突破性的进展；手术低龄化是小儿心脏外科发展趋势。法洛四联症是一种常见复杂性先天性心脏病,婴儿期手术可改善患儿缺氧状态，促进生长发育，利于心肌重构，达到改善预后目的[1,2]。但该手术创伤较大，并发症较多。故采取更为积极的保护措施对该类手术患儿尤为重要。氨甲环酸作为一种人工合成的抗纤溶药物,对CPB 心脏手术成年患者具有血液保护效应[3-5]，本研究拟探讨氨甲环酸对CPB 婴儿法洛四联症矫正术患儿的血液保护效应，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究已获本医院医学伦理委员会批准。选取本院30 例年龄不超过12 个月、无肝肾功能障碍、无凝血功能障碍、可一次性根治的法洛四联症（McGoon>1.0）病患儿。其中，男 17 例,女13 例，年龄 3-12 月，体质量 4-10kg，心功能Ⅱ-Ⅲ级。所有患儿术前血小板、凝血功能均正常。按照随机数字表法将患儿分为两组。

1.2 手术方法及氨甲环酸用法 采用芬太尼、咪唑安定、丙泊酚麻醉诱导，麻醉机控制潮气量为8-10ml/kg，控制二氧化碳分压在35-40mmhg。行桡动脉及颈内静脉穿刺置管，采用Stocker III 型人工心肺机和进口DEDICO 膜肺，给予肝素2mg/kg 抗凝；在预冲液中常规加用类固醇激素，甘露醇；术中保持低温28-30℃、动脉压35-65mmhg；手术采用胸骨正中切口，剪开心包，留取心包备用，常规建立体外循环；术中常规修补VSD、疏通RVOT，根据肺动脉发育情况是否保肺动脉瓣； 待心脏手术结束后，给予复温和开放升主动脉，维持血液动力学稳定；体外循环应用常规超滤+改良超滤；术后处理：呼吸机辅助呼吸，常规使用抗生素、血管活性药、止血药(蛇毒血凝酶注射液,止血敏,安络血,VitK1)；监测心率、血压。

实验组：切皮前20min 经静脉输注氨甲环酸液(广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H20056586,规格：5 ml：0.5 g) 10mg/kg,然后以 10mg/kg/h 的速率持续输注至术毕[6,7]。对照组：给予等量生理盐水对照治疗，余治疗相同。

1.3 观察方法 对比术前，术毕，术后 6h 血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血清纤维蛋白原 (FIB)、血清 D- 二聚体(DD)进行测定。同时记录CPB 时间、主动脉阻断时间、手术时间、术后6h、术后 24h 胸腔引流量。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05 为差异，有统计学意义。

2 结果

两组均无死亡。两组患儿一般情况及手术情况各指标比较差异，无统计学意义(P>O.05)。实验组术毕、术后 6h PT、APTT、DD 较对照组低(P< 0.05)，见表1；实验组术毕、术后 6hPLT、FIB 较对照组高(P<0.05)，实验组术后 6h 引流量、24 h 引流量减少(P<0.05)，见表2。

3 讨论

法洛四联症是最常见紫绀型先天性心脏病，需要在体外循环下手术才能挽救患儿生命，目前国内外学者均主张在婴儿期手术。但该手术较为复杂，创伤大，加之体外循环期间血液与异物表面接触、人工心肺机的机械转动等，均可使血小板数量及功能下降，激活蛋白溶解系统，影响凝血功能[8,9]。又由于婴儿机体储备功能弱，耐受手术性差，更易引起凝血功能障碍。大量出血和异体输血是小儿心脏手术后并发症和死亡率增加的独立危险因素[7,8]。故采取更为积极的血液保护措施尤为重要。

表1 两组不同时点 PT、APTT、DD 比较

表2 两组不同时点PLT、FIB、引流量比较

氨甲环酸是一种常用的人工合成氨基酸类化合物,可竞争性占据纤溶酶原和纤溶酶的赖氨酸结合位点,减少纤溶酶原激活物纤维蛋白三元复合体的产生,从而抑制纤溶酶,降解纤维蛋白原和纤维蛋白单体,起到抗纤溶的作用[10,11]。另外，氨甲环酸还可通过减少纤溶酶对血小板膜糖蛋白受体的降解作用而保护血小板功能。抗纤溶药物能减轻心脏外科手术出血及凝血功能障碍,氨甲环酸被优先推荐作为体外循环心脏手术中的抗纤溶药物[3,5]。实验结果显示，实验组 PT、APTT、DD 水平低于对照组，实验组PLT、FIB 高于对照组高，提示氨甲环酸能有效抑制纤溶系统激活，保护血小板，减少凝血因子消耗，从而起到维持凝血系统正常功能的作用。

综上所述，氨甲环酸对CPB 下婴儿法洛四联症矫正术患儿具有血液保护效应，可为患儿创造一个相对安全的治疗环境，值得广泛使用。