经尿道输尿管镜球囊扩张与腔内钬激光内切开术治疗输尿管狭窄的临床疗效分析

蔡 巍，缪勋忠

(成都市第六人民医院泌尿外科，四川 成都 610051)

输尿管狭窄(ureteral strictures，US)为手术、炎症、肿瘤、代谢等因素所致的泌尿外科疾病，近年来随人们生活水平提高及腔镜技术发展，US已成为影响人们身体健康的重要疾病[1]。目前腔内手术治疗US较普遍，包括内切开、输尿管硬镜扩张、球囊扩张等，各有优缺点，其中腔内钬激光内切开术采用脉冲式钬激光，有组织穿透性浅、脉冲持续时间短、切割精度高等特点，但因切割范围大或深度过深而导致局部瘢痕增生，术后有增加输尿管再狭窄的风险[2，3]。球囊扩张有简便易行、安全有效、可再次手术等优势，但有远期效果差、复发率高等不足[4，5]。本研究将经尿道输尿管镜球囊扩张与腔内钬激光内切开术联合，用于US的治疗，旨在提高其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年2月至2019年1月我院收治的US患者64例。纳入标准：①因腰腹痛于我院接受检查，B超及静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)明确存在US；②影像学提示狭窄近端输尿管明显扩张，中重度肾积水，且肾功能受损；③对本研究内容知情且签署手术知情同意书。排除标准：①合并输尿管肿瘤或泌尿系统结石、活动性感染者；②输尿管狭窄长度>2 cm，腔静脉后输尿管或输尿管闭锁者；③异位血管压迫输尿管或一般情况较差难以耐受手术者。按随机数字表法分为观察组和对照组各32例，两组性别、年龄、狭窄长度、狭窄部位、肾积水程度方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法采用9.5F输尿管硬镜(购自德国Wolf公司)，30 W钬激光机与配套光纤(购自上海爱科凯能科技有限公司)、德国BARDF9球囊导管、STORZ输尿管液压灌注泵。对照组单纯予以腔内钬激光内切开术治疗。取膀胱截石位，腰麻后于直视下将输尿管硬镜插入至狭窄处，钬激光光纤在内镜工作腔道置入，设定脉冲频率8～10 Hz，能量控制在1.5～2.0 J，于清晰视野下切开狭窄段3、6、9、12点处瘢痕组织，其切除深度依据经验掌握，将隆起的瘢痕全部切除，修平尿道内腔，边切边推进内镜，切通狭窄段。术后予以抗生素治疗3～5 d。观察组采用经尿道输尿管镜球囊扩张联合腔内钬激光内切开术治疗。取截石位，常规消毒铺巾，在液压灌注泵灌注下将患侧输尿管开口扩张，于输尿管硬镜直视下将斑马导丝插入并穿过狭窄段输尿管，退出输尿管镜后测量尿道口距狭窄处距离，沿导丝将球囊导管插入并放置在狭窄处，注入生理盐水使压力维持在0.98～2.95 kPa，持续5～6 min充分扩张狭窄段输尿管。退出球囊导管，沿导丝置入输尿管硬镜，直视下以钬激光机系统(365 μm光纤，输出能量30 W，输出频率10 Hz)切开狭窄段输尿管及周围脂肪组织，超过狭窄段上下缘约1 cm。术后留置导尿管3～5 d，于术后2个月内拔除双J管，拔除后随访6个月，复查B超及IVU。

1.3 观察指标①两组治疗有效率。治愈：B超及IVU显示输尿管狭窄消失且肾积水显著减少；好转：B超IVU显示输尿管狭窄消失，肾积水有所减轻；无效：B超IVU显示输尿管狭窄未消失，且肾积水无减轻甚至加重。有效率=(治愈数+好转数)/总例数×100%；②两组围术期指标，其中手术出血量包括手术中吸引器直接吸引的失血量及除吸引器吸血外手术创面失血量(采用纱布估算，将无菌纱布称重，后将手术中用过的纱布再次称重)，纱布称重的差值加上吸引器中失血量即为术中失血量；③两组术前、拔除导管时输尿管狭窄程度；④两组术后6个月内尿外漏、直肠损伤、感染、出血等并发症发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料比较采取χ2检验，计量资料比较采取t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较观察组治疗有效率高于对照组(χ2=6.62，P< 0.05)。见表2。

2.2 两组围术期指标比较观察组手术时间、术中出血量高于对照组，术后输尿管扩张时间短于对照组，再手术率低于对照组，住院费用高于对照组(P< 0.05)。见表3。

表2 两组治疗有效率比较 [n(%)]

表3 两组围术期指标比较

2.3 两组输尿管狭窄程度比较术后两组输尿管狭窄段增宽，而扩张程度减少(P< 0.05)，且观察组术后输尿管狭窄段增宽程度高于对照组，狭窄近端输尿管扩张程度低于对照组(P< 0.05)。见表4。

表4 两组输尿管狭窄程度比较 (mm)

1)与术前比较，P< 0.05

2.4 两组术后并发症发生率比较观察组术后6个月内并发症发生率6.25%(尿外漏、海绵体损伤各1例)低于对照组25.00%(尿外漏、感染各3例，出血2例)，差异有统计学意义(χ2=4.267，P< 0.05)。

3 讨论

US为输尿管管腔缩窄引起的一种梗阻性病变，其可引起上尿路积水扩张、肾绞痛、肾功能损害，若未及时治疗可能引起不可逆性肾功能衰竭[6]。球囊扩张及钬激光内切开是治疗US的腔内治疗方法，钬激光内切开引流术为经尿道将狭窄段切口的手术方法，包括切开瘢痕组织至正常输尿管组织使瘢痕扩张、管腔扩张愈合，目的是分离瘢痕上皮使其发生继发性创面愈合[7，8]。在利用钬激光消融组织、止血时，对尿道损伤轻微，术后恢复快，有高脉冲、低损伤等优点。但也有不少研究[9，10]报道其会进一步增加US风险。球囊扩张原理为球囊导管扩张输尿管，使狭窄纤维瘢痕断裂，从而达到尿道再通目的，尤其是在输尿管镜直视下操作只要球囊扩张器可经由导丝通过狭窄部位就可成功进行扩张[11]，但因球囊扩张器价格昂贵，器械易损，应用也受限，因此输尿管镜球囊扩张联合腔内钬激光内切开术在US中应用价值受到关注。

本研究显示，观察组治疗有效率高于对照组，与刘洪凯等[12]的报道结果相近，表明输尿管镜球囊扩张联合腔内钬激光内切开术有助于提高对US的疗效。钬激光经调整能量与脉冲而有效凝固组织，达到汽化、切割及良好止血目的，热损伤小，瘢痕形成少，但术中可能因视线不佳而影响整体疗效，而球囊扩张则有简单快速，学习曲线短、并发症少等优势，将钬激光内切开术与球囊扩张联合后，即使球囊扩张失败也可被继行的钬激光内切开术所弥补，而不影响手术疗效，因此将输尿管镜球囊扩张联合腔内钬激光内切开术有助于提高整体疗效[13]。

观察组术后输尿管扩张时间短于对照组，再手术率低于对照组，表明输尿管镜球囊扩张联合腔内钬激光内切开术可有效缩短输尿管扩张时间，降低再手术率。可能是因为联合手术中，于直视下切开输尿管狭窄段全层，充分解除狭窄，同时可利用钬激光粉碎汽化息肉或输尿管结石，避免再次手术率，减少患者痛苦[14]。但同时，本研究也显示观察组手术时间、术中出血量较对照组延长/增多，说明输尿管镜球囊扩张联合腔内钬激光内切开术仍有一定创伤。术中应用球囊扩张需超过狭窄段上下端5 mm以上，并在输尿管镜可视下对扩张程度进行评估，以扩张宽度及与正常输尿管宽度相等为宜。此外术中需注意缓慢灌注气囊防止剧烈扩张引起输尿管撕裂或破裂、缺血水肿，对扩张效果不满意者建议行多次扩张，每次扩张时间也需控制好，本科室经验为扩张次数≤3次，每个时间以2 min为宜。本研究也显示，观察组住院费用高于对照组，表明采用输尿管镜球囊扩张联合腔内钬激光内切开术可能会增加患者医疗负担，在临床实际中仍需考虑患者家庭经济状况、意愿选择治疗方案。

观察组术后6个月内并发症发生率低于对照组，说明输尿管镜球囊扩张联合腔内钬激光内切开术治疗US可减少并发症风险。对照组采用的腔内钬激光内切开术适于轻中度US，其在扩张输尿管方面有盲目性，因为钬激光可损伤输尿管黏膜、肌层甚至浆膜层，严重者引起输尿管堵塞，而联合输尿管镜球囊扩张后，打破传统治疗方式，在输尿管视野改善方面有创新性突破效果，克服了单纯腔内钬激光内切开术中视野狭窄的不足，且该新型联合技术对狭窄瘢痕区域也有良好扩张效果，对输尿管损伤较小，输尿管腔扩张后平整宽阔，操作导致的炎症概率低，因此并发症风险低。

综上所述，输尿管镜球囊扩张联合腔内钬激光内切开术治疗US疗效较好，可积极有效改善患者输尿管狭窄，降低再手术率和并发症风险，但需注意选择合适球囊扩张器、控制扩张次数，以取得最佳疗效，同时考虑到输尿管镜球囊价格较昂贵，在临床实际工作中仍需结合患者家庭经济能力、意愿选择治疗方案。