分级诊疗模式下社区常见恶性肿瘤防治的效果研究

马 乐，杨 森，谢木金，吴介元，葛许华，高 勇

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.同济大学附属杨浦医院全科医学科，上海 200090；3.同济大学附属东方医院肿瘤科，上海 200120；4.上海市徐汇区凌云街道社区卫生服务中心全科，上海 200237；5.上海市杨浦区长白社区卫生服务中心全科，上海 200093)

分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容[1]。分级诊疗的核心内容包含“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，其中社区首诊，双向转诊是开展分级诊疗最为关键的举措。恶性肿瘤是危害人类健康的重要疾病之一，如何预防肿瘤疾病的发生、如何早期发现肿瘤等这些最为现实的问题迫切的需要得到解决。本研究主要探讨社区首诊和双向转诊在社区常见恶性肿瘤防治中的效果，为恶性肿瘤早期诊治及恶性肿瘤的分级诊疗提供理论参考。

1 研究对象

1.1 一般资料选取2017年12月至2018年6月上海市某社区卫生服务中心附近的居民，通过问卷调查和健康体检初步筛选出具有肺、胃、肝脏、结直肠、甲状腺肿瘤高危风险因素(参照各恶性肿瘤《NCCN肿瘤学临床实践指南》及相关筛查指南)的居民768例。纳入标准：具有肺、胃、肝脏、结直肠、甲状腺肿瘤高危风险因素的45岁以上人群，排除标准：①排除已明确诊断为恶性肿瘤的研究对象；②排除终末期疾病、严重心力衰竭、活动性肝炎或近1月有急性感染者；③排除神志不清、不愿参加研究或不适合入选本研究的其他情况。根据居民的就医习惯分为观察组和对照组。由于随访失败、信息缺如等原因，排除未完成研究110例，最终实际纳入658例，包括观察组和对照组。两组人群年龄、性别、受教育程度、婚姻状态、吸烟饮酒史和医疗保险情况差异无统计学意义(P> 0.05)。所有入选者及其家属签署知情同意书。本研究获本单位伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1观察组 采用电话随访为主、门诊回访为辅的模式，对入组后的研究对象进行调查及干预。每月至少进行一次电话随访，完成上述职责及工作外，还需记录研究对象入组后6个月内健康管理服务(肿瘤知识科普情况、生活方式指导情况、饮食指导情况)、肿瘤筛查结果(确诊恶性肿瘤、癌前病变、排除恶性肿瘤)并进行评估。包括以下四个步骤：①社区卫生服务中心完成恶性肿瘤档案的建立、健康教育。②社区卫生服务中心完成恶性肿瘤筛查登记工作。对研究对象开展肿瘤筛查工作，制定各肿瘤初步筛查内容，包括大便常规及隐血实验、肠镜、HP检测、电子胃镜、彩超、影像学检查、肿瘤标志物测定、乙肝检测等检查。③癌前病变的诊断及恶性肿瘤确诊及后续处理流程。排除恶性肿瘤诊断的研究对象可转诊回社区进一步随访。对于确诊为恶性肿瘤的研究对象由肿瘤专科医生进行诊治，若有手术的研究对象，术后需开具恶性肿瘤康复与随访、评估策略处方，并将研究对象转回社区，由研究人员建立肿瘤研究对象微信群进行统一的管理，记录研究对象的转诊情况及病情的转归。④研究人员对术后转回的肿瘤研究对象开展康复训练，根据专科医生制定的复查评估策略，督促研究对象完成肿瘤评估。

1.2.2对照组 采用常规诊疗模式，电话随访为主的管理模式，对入组后的研究对象进行调查记录，不做干预处理。每月对研究对象至少进行一次电话随访，定期调查记录研究对象入组后6个月内健康管理服务、肿瘤筛查结果并进行评估。

1.3 评价指标本研究采用肿瘤知识知晓率、癌前病变阳性率、恶性肿瘤确诊率、恶性肿瘤早诊率及治疗率作为肿瘤防治效果的评价指标。①肿瘤知晓率：普通人群知晓恶性肿瘤相关知识情况的百分比。②癌前病变阳性率：本组癌前病变例数占高危筛查人群总数的百分比。③恶性肿瘤确诊率：本组恶性肿瘤确诊人数占高危筛查人群总数的百分比。④恶性肿瘤早诊率：确诊为Ⅰ、Ⅱ期患者数占该组肿瘤确诊患者总数的百分比。⑤恶性肿瘤治疗率：经正规治疗的人数数占该组恶性肿瘤确诊人数总数的百分比。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计数资料的比较应用卡方检验χ2和Wilcoxon秩和检验。计量资料采用独立样本t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组健康管理服务比较观察组获得肿瘤知识科普宣教、生活行为方式指导、健康饮食指导的比例分别为60.6%、59.3%和68.6%，对照组则分别为24.1%、22.9%和22.1%。观察组比例均高于对照组(P< 0.05)。

2.2 肿瘤防治管理效果综合比较诊断癌前病变58例(8.81%)，确诊恶性肿瘤变27例(4.10%)，恶性肿瘤中早期(Ⅰ、Ⅱ)18例，中晚期(Ⅲ、Ⅳ)9例，早诊率66.67%。两组早诊率比较，观察组高于对照组，差异无统计学意义(P> 0.05)。观察组的恶性肿瘤早诊率为68.24%，对照组恶性肿瘤早诊率为62.5%。见表1。

表1 两组肿瘤防治管理效果综合比较 [n(%)]

2.3 不同恶性肿瘤防治管理效果比较观察组的肿瘤知识知晓率、癌前病变阳性率、恶性肿瘤确诊率高于对照组，两组差异有统计学意义(P< 0.05)；胃恶性肿瘤对照组的早诊率高于观察组；甲状腺恶性肿瘤对照组的早诊率与观察组相同。见表2。

3 讨论

分级诊疗是国家当前医改的重点，也是实现健康中国战略的重中之重。目前分级诊疗的就医模式在高血压、糖尿病的管理中已见成效[2]，近年来恶性肿瘤发病率的持续增高，使得肿瘤防治领域的分级诊疗及协作发展成为医疗改革的重要组成部分。基层医疗机构利用自身地理优势及连续性的服务特点，可更好地提供恶性肿瘤的早发现、早诊断、早治疗与肿瘤姑息治疗等基本医疗卫生服务，并为社会节省医疗费用、减轻疾病负担做出贡献[3]。

表2 两组不同恶性肿瘤防治管理效果比较 [n(%)]

3.1 分级诊疗的就医模式尚未在社区得到普及本研究中结果看出，以社区首诊的恶性肿瘤分级诊疗的就医模式尚未在社区得到普及，这与曾雁冰等的研究结果一致[4]。分析可能原因：一方面居民既往长期形成的就医习惯一时难以改变，另一方面，目前分级诊疗的宣传和科普力度不够，部分居民不了解分级诊疗政策。因此，采取积极有效的措施，如加强分级诊疗的宣传力度，合理分配卫生资源、政策引导社区首诊、加强分级诊疗实施力度等有助于促进分级诊疗模式的发展与成熟。

3.2 恶性肿瘤社区首诊对提高居民防癌意识，增长居民的防癌卫生知识方面作用明显本研究结果显示观察组人群6个月内获得肿瘤知识科普、生活行为方式指导、饮食指导的比例普遍高于对照组，这与常婷婷等人的研究结果一致[5]。在本研究中，观察组的高危人群是社区医务人员的重点关注对象，纳入健康管理档案，研究人员对其进行定期的肿瘤知识健康指导，普及防癌知识，改变不良生活方式，合理膳食、作息有律、加强锻炼等，增强群众防癌意识[6]。因此，社区首诊在恶性肿瘤高危人群中的积极应用，可以增长居民的防癌卫生知识，提高居民防癌意识，从而达到减少和延缓肿瘤疾病发生的目的。

3.3 恶性肿瘤社区首诊下肿瘤防治管理效果明显本研究还发现，随访6个月后观察组人群的肿瘤知识知晓率、癌前病变阳性率，恶性肿瘤确诊率均高于对照组。国内也有研究者在高血压管理方面取得相似的研究结果[7]，全科医生定期对肿瘤研究对象健康状况进行评估，提供个体化的健康管理方案，建立改善和维护自身健康行为的慢病管理体系是癌症早发现、早诊断的重要手段[8]。在本研究实施过程中，研究人员为肿瘤高危研究对象纳入慢病管理平台，提供恶性肿瘤危险因素的评估、个体化健康指导、恶性肿瘤高危筛查项目的宣传、定期随访、高危人群监管，防癌知识宣教，不断增强研究对象的筛查意识；对于确诊为肿瘤研究对象，积极开展心理疏导，并转诊至上一级医院诊疗，为研究对象提供全程化管理。

此外本研究结果发现：两组早诊率比较，观察组高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。考虑恶性肿瘤发病率低，随访时间短，样本量相对少有关。再者，胃恶性肿瘤对照组的恶性肿瘤早诊率(100%)高于观察组(66.7%)；甲状腺恶性肿瘤对照组的恶性肿瘤早诊率与观察组相同(100%)，考虑原因与随访终结时发生甲状腺恶性肿瘤人太少有关。

综上所述，基于分级诊疗模式下的社区首诊和双向转诊有利于肿瘤疾病的早期发现和有效诊治，值得在社区积极推广。