玻璃体手术联合曲安奈德治疗对糖尿病性黄斑水肿患者视网膜厚度、视力水平及术后并发症的影响

吴小利，廖 敏，李 涛

(四川省资阳市第一人民医院眼科，四川 资阳 641300)

随着老龄化社会进展及生活方式的改变，我国糖尿病患者群越来越多。糖尿病视网膜病变是糖尿病重要并发症之一，占糖尿病患者的24.7%～37.5%[1]，而糖尿病性黄斑水肿(DME)是视网膜病变的重要表现形式。DME的治疗方法包括视网膜激光光凝、玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)、使用糖皮质激素和手术等[2]。激光在改善和提高视力方面效果不佳，玻璃体手术仍是治疗DME的重要方法，但手术难度较大，手术时间长且术中易出血，增加术后并发症发生率[3]。目前已有研究应用抗VEGF药物联合玻璃体手术治疗DME获得更佳疗效[4]，考虑抗VEGF药物价格昂贵，不便于广泛应用。本研究探讨玻璃体手术联合联合曲安奈德治疗对DME患者视网膜厚度、视力水平及术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2018年1月我院收治的112例DME患者(112眼)。纳入标准：①符合糖尿病诊断标准[5]，且经荧光素眼底血管造影、光学相干断层扫描确诊DME；②年龄>18岁；③未经其他治疗。排除标准：①严重器官功能不全、恶性肿瘤；②其他眼底疾病；③明确有本组药物禁忌证。采用随机数表法分为观察组和对照组各56例。观察组男19例、女37例，年龄55～70岁[(62.24±7.15)岁]，糖尿病病程5～17年[(9.67±2.27)年]，左眼22例、右眼34例。对照组男21例、女35例，年龄58～70岁[(64.01±7.70)岁]，糖尿病病程5～15年[(9.73±2.59)年]，左眼25例、右眼30例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。患者均知情同意经我院伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法两组均予玻璃体切割术：所有患者均使用抗生素滴眼液滴眼3～5 d后进行手术，术前常规眼科手术准备，患者取平卧位，使用2%利多卡因5 ml进行球后麻醉，在巩膜缘后做3个穿刺切口，使用25 g+手术系统进行玻璃体切除。观察组在此基础上增加曲安奈德(生产企业：昆明积大制药股份有限公司，规格：1 ml：40 mg，批准文号：国药准字H53021604)注射：抽取曲安奈德0.2 ml充分摇匀，快速注入玻璃体内，术后嘱患者保持半卧位4～6 h，防治曲安奈德颗粒沉积于黄斑部。

1.3 评估方法治疗前及治疗1、6月时均使用国际标准视力表测定最佳矫正视力(BCVA)；使用光学相干断层扫描检查(蔡司HD 5000 OCT)测定黄斑中心凹厚度水平；使用CT-1/1P型电脑非接触式眼压计(日本拓普康生产)测定患者眼压。

1.4 观察指标治疗前、治疗1月及6月时，评估两组患者视力、黄斑中心凹厚度、眼压，记录两组并发症发生率。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；多时间点比较采用重复测量数据方差分析；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组视力比较治疗1、6月后，两组BCVA均较治疗前升高，观察组各时间点BVCA水平均高于对照组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组BCVA比较

HF系数：0.802，F组间=86.067；F时间=1408.522，F交互=24.514，均P<0.05

2.2 两组黄斑中心凹厚度比较治疗1、6月后，两组黄斑中心凹厚度均较治疗前降低，观察组各时间点黄斑中心凹厚度均低于对照组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组黄斑中心凹厚度比较 (μm)

HF系数：0.883，F组间=8.426，F时间=1763.349，F交互=6.643，均P<0.05

2.3 两组眼压比较治疗1、6月后，两组眼压水平比较差异无统计学意义(P> 0.05)，且存在组间和时间的交互效应(P> 0.05)，两组眼压时间效应差异有统计学意义(P< 0.05)。简单效应分析显示：观察组组内各时间点比较差异有统计学意义(P< 0.05)，对照组组内各时间点比较差异无统计学意义(P> 0.05)，观察组治疗1月后眼压水平高于对照组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组眼压比较 (mmHg)

HF系数：0.985，F组间=1.093，F时间=4.896，F交互=3.653

2.4 两组并发症发生率比较两组玻璃体积血、新生血管性青光眼、瞳孔区膜性渗出、晶状体混浊加重和总并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

玻璃体手术是治疗DME的重要方法，相关资料统计显示，玻璃体切割术后黄斑中心凹水肿消退大概为150～250 mm，矫正视力可提高5～15个字母[6]。但有研究指出，很多患者即使进行玻璃体切割术后，也会因术后视网膜大片出血影响术后视力，加重瞳孔区膜性渗出[7]。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，作用于眼组织可降低炎症血管的通透性、限制纤维蛋白样渗出，抑制上皮细胞的增生和新生血管的形成[8]。周荣乐等[9]研究也显示，玻璃体腔注射曲安奈德可在短期内显著改善DME。但曲安奈德虽为长效药物，仍有代谢周期，因此单纯注射曲安奈德治疗DME远期效果不佳。故本研究应用玻璃体手术、曲安奈德联合方案，以期进一步改善DME近远期疗效。

本研究结果显示，两组治疗1、6月后BCVA水平均持续升高，说明玻璃体切割术单独及联合曲安奈德注射均有利于改善DME患者视力。玻璃体切割手术改善患者视力的机制主要从以下方面考虑：①玻璃体切除可解除玻璃体对黄斑部的牵拉[10]，消除玻璃体牵拉导致的液体积聚，继而减轻黄斑水肿；并可同时使玻璃体牵拉导致的黄斑浅脱位复位，综合改善患者视力。②玻璃体手术有利于增加视网膜氧供[10]，缓解视网膜缺氧，既可通过促进恢复小动脉收缩、降低流体静压，又可通过提高玻璃体腔氧张力、缓解血管渗漏，综合缓解黄斑水肿。③玻璃体切割术可去除玻璃体腔内的VEGF等促进血管生长、渗漏的因子等。在此基础上加用曲安奈德，曲安奈德作为激素药物，具有显著的抗炎、减轻水肿作用及一定的抗血管生成作用[11]，有利于增强手术效果。同时，玻璃体切割减轻黄斑水肿，改善眼部血液循环，也有利于药物吸收，故联合用药方案协同增强临床治疗效果，观察组治疗后各时间点BVCA水平均高于对照组。

黄斑中心凹厚度可直观地反映DME患者黄斑水肿消退情况。本研究数据显示，两组治疗1月、6月后黄斑中心凹厚度均降低，且观察组各时间点水平均更低，与视力改善趋势一致，林再雄等[7]也获得类似结论。有研究显示，曲安奈德玻璃体腔注射后，DME患者术后眼压升高发生率均高于70%[12]。本研究结果显示，观察组治疗1月后眼压水平高于对照组，但治疗6月后两组眼压对比差异无统计学意义。曲安奈德玻璃体腔注射引起的高眼压是一过性的、可逆的，不损伤眼部神经，但对于术后持续高眼压的患者应及时应用降眼压药物处理。