输尿管镜碎石术、微造瘘经皮肾镜碎石取石术和腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段复杂性结石的疗效分析

廖 艳，胥国微，廖 娟

(四川大学华西医院 a.泌尿外科/泌尿外科研究所，b.感染性疾病中心，四川 成都 610041)

我国是全球范围内三大结石高发地区之一，据统计我国泌尿系结石患病率为1%～5%，超过25%患者需住院治疗[1]，其中输尿管上段复杂性结石为泌尿系常见类型，发病率占所有输尿管结石的12%～20%，由于输尿管上段复杂性结石在输尿管局部嵌顿或结石体积较大，常规手术操作难度较大[2]。目前国内外医学界对于输尿管上段复杂性结石尚无标准的治疗方案，欧洲泌尿外科学会多推荐输尿管镜碎石术对直径>1 cm的输尿管上段结石患者进行治疗，但该术式治疗后易致患者术中碎裂的结石上移至肾盂，增加结石残留或二次手术风险[3]；目前有关微造瘘经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜下输尿管切开取石术在输尿管上段复杂性结石治疗中的应用也有报道[4，5]，但对于输尿管镜碎石术、微造瘘经皮肾镜碎石取石术和腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段复杂性结石的疗效以及安全性尚缺乏统一定论。本文以126例输尿管上段复杂性结石患者为研究对象，分别采用输尿管镜碎石术、微造瘘经皮肾镜碎石取石术和腹腔镜下输尿管切开取石术治疗，比较三种术式的安全性和有效性，旨在为临床合理术式的选择提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2018年1月我院收治的120例输尿管上段复杂性结石患者。纳入标准：①经泌尿系超声、腹部平片以及泌尿系CT检查确诊为输尿管上段结石；②单侧输尿管上段单个结石，结石直径≥1 cm；③病史>3个月；④本研究征得患者知情同意书。排除标准：①存在先天性输尿管狭窄畸形、重度肾积水所致肾功能损害；②同侧输尿管或同侧腰腹部手术史；③存在严重肾功能障碍以及精神异常者。患者按照就诊顺序编号后，采用随机数字表法分为A组(输尿管镜碎石术)、B组(微造瘘经皮肾镜碎石取石术)、C组(腹腔镜下输尿管切开取石术)各40例。三组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 三组基线资料比较

1.2 方法①A组采用输尿管镜碎石术，气管插管全麻成功后取截石位，经尿道插入输尿管硬镜(并置入斑马导丝)，经导丝插入软镜鞘至肾盂处，将停留在输尿管的结石推入肾盂以及上盏，钬激光粉碎结石(<3 mm)，取石网篮尽量取净肾盂内残余结石，待剩余碎片结石自行排出，F6输尿管支架置入后，常规留置导尿；一旦输尿管狭窄或扭曲较大，软镜鞘较难顺利置入，F6输尿管支架留置，术后行体外震波碎石辅助治疗。②B组采用微造瘘经皮肾镜碎石取石术，全麻成功后取膀胱截石位，经输尿管硬镜置入6F输尿管外支架管以及导尿管，改俯卧位，马鞍型垫垫高腰腹部，B超引导下穿刺中上盏，待尿液流出后将斑马导丝留置，以12、16及18F沿导丝扩张皮肾通道，将输尿管镜插入，入激光光纤粉碎结石，镜下钳取出较大结石，顺行将双J管置入，常规留置肾造瘘管(术后5 d拔除)，双J管在术后5～7周拔除。③C组采用腹腔镜下输尿管切开取石术，全麻成功后，取患者健侧卧位，常规三孔法后腹腔镜入路，建立CO2气腹(气压维持13 mmHg)，在腰大肌内缘寻输尿管，抓钳对近端输尿管进行夹住，防止结石上移。切开输尿管、取出结石，双J管置入，可吸收线缝合输尿管，术后5 d将尿管拔出，术后6 周拔除双J管。

1.3 观察指标①三组围术期相关指标比较，包含手术时间、术中出血量、术后住院时间、结石一次性清除率(B超检查以无结石或残余结石<4 mm视为结石清除成功。)及住院费用；②三组围术期疼痛程度比较，应用视觉模拟疼痛评分(VAS)[6]评估三组围术期疼痛程度，VAS评分满分10分，评分越高提示疼痛越严重。③三组并发症发生率和随访复发率比较，包含发热、继发输尿管狭窄、尿外渗、输尿管扭曲等，术后1年复诊形式随访三组结石复发率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计数资料采取率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料比较采用方差分析及LSD-t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组围术期相关指标比较A、B、C组手术时间依次延长，B组术中出血量、住院费用大于A、C组，术后住院时间长于A、C组，B、C组结石一次性清除率高于A组(P< 0.05)，见表2。

2.2 三组并发症发生率和随访复发率比较C组并发症总发生率低于A、B组(P< 0.05)，三组术后1年随访复发率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 三组并发症发生率和随访复发率比较 [n(%)]

2.3 三组围术期VAS评分比较术前三组VAS评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)，术后1、3 d B组VAS评分高于A、C组(P< 0.05)，见表4。

表4 三组围术期VAS评分比较 (分)

*与A、C组比较，P<0.05

3 讨论

泌尿结石是临床泌尿外科常见病，以肾盂输尿管结石最为常见，病因与遗传、环境以及感染等因素紧密相关，而部分输尿管上段结石为嵌顿性结石，常被归为复杂性结石，临床对这一类结石的处理难度较大[7]；现阶段临床上治疗输尿管上段结石的方法有：体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术、微造瘘经皮肾镜碎石取石术和腹腔镜下输尿管切开取石术、开放取石术等[8]。复杂性输尿管结石存在嵌顿时间长、结石大、易被输尿管息肉包裹等特点，体外冲击波碎石术治疗的成功率较低，超过36.4%患者需改用其他方法治疗[9]；随着微创技术迅猛发展，在复杂性输尿管上段结石治疗中，传统开放取石术已被多种微创治疗手段所取代，其中经尿道输尿管镜碎石取石术、微通道经皮肾穿刺碎石取石术、后腹腔镜输尿管切开取石术3种微创治疗手段成为当前复杂性输尿管上段结石的主要治疗方案[10]，但对于三种术式治疗输尿管上段复杂性结石的疗效和安全性等方面的研究尚无明确结论。

本次研究结果显示：A、B、C组手术时间依次明显长，B组术中出血量、住院费用明显大于A、C组，B组术后住院时间明显长于A、C组，而B、C组结石一次性清除率明显高于A组，提示微造瘘经皮肾镜碎石取石术和腹腔镜下输尿管切开取石术治疗复杂性输尿管结石患者的手术疗效相当，且均优于输尿管镜碎石术，但微造瘘经皮肾镜碎石取石术术中出血量、住院费用、住院时间均较腹腔镜下输尿管切开取石术的明显多，而输尿管镜碎石术虽有手术时间短、术中出血量少等优势，但其结石清除率低，此外本研究还证实腹腔镜下输尿管切开取石术术后并发症明显少于微造瘘经皮肾镜碎石取石术和输尿管镜碎石术的，并且术后B组VAS评分明显高于A、C组。输尿管镜碎石术可通过尿道、输尿管自然通道进行操作，有创伤小、恢复快以及操作简单等特点，在治疗输尿管中、下段结石中有积极作用，能够减轻患者围术期疼痛，但在复杂性输尿管上段结石治疗中，进镜困难易致输尿管镜达不到结石位置，因近端输尿管扩张，结石和碎石在术中易被推入肾盂内而致手术失败，结石清除率较低[11，12]；而微造瘘经皮肾镜碎石取石术治疗中以纤细输尿管镜代替粗大肾镜，将操作通道缩小到14～18F，从而显著降低并发症的发生率，且可一并处理存在的肾盏结石，结石清除率高，但该术式需建立皮肾通道，有大出血、尿源性败血症发生风险，对于结石距离肾盂较远，肾盂积水不明显输尿管上段结石患者，穿刺角度受限，穿刺及入镜困难，较难成功，甚至有大出血、肾实质撕裂等并发症发生的可能，不仅术中出血量多、术后并发症多且围术期疼痛程度越明显[13]。随着腹腔镜技术推广，腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的有效性及安全性逐渐被认可，具有切口小、出血少、住院时间短、并发症少等优点[14]。本次研究证实了其在复杂性输尿管上段结石治疗中有明确的有效性和安全性，同时围术期疼痛程度明显轻于A、C组，但腹腔镜下输尿管切开取石术手术需要较熟练的腹腔镜操作技术，初期开展时学习曲线较长。

基于以上分析，腹腔镜下输尿管切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石患者有明确的临床疗效和安全性，更适于临床推广应用。但本研究同时存在样本量较小和随访时间短等不足，未来有待进一步完善研究。